<붙임 1>

2023년도 공영도시텃밭 참여 신청서

성 명		생년월일
주 소
연 락 처	(문자 수신 가능한 휴대폰 번호)
희망 위치	※ 신청 희망지 1개만 체크 (텃밭 별 추첨예정) □ 시례텃밭 (시례동 81번지, 130구획) □ 송정텃밭 (송정동 895-6번지 60구획)
희망표찰명	예시) 우리집 농장, 새싹 텃밭, 홍길동

「개인정보 보호법」제15조에 따라 도시텃밭 분양과 관리 목적을 위해 성명, 생년월일, 연락처, 주소의 개인정보를 상기와 같이 제공하며 (개인정보 이용기간 : 사업추진 기한 내) 2021년도 도시텃밭 운영사업을 위와 같이 신청 합니다.

개인정보 수집·이용을 거부할 수 있으나  텃밭분양 신청이 제한됩니다.  위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?               □ 동의 함       □ 동의하지 않음

2023.   2.    .

신청인 성명 :                    (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하

<붙임 2>

도시 텃밭 운영 규칙

제1조 주말가족 텃밭 참여자는 신청자와 가족에 한하며, 제3자에게        양도할 수 없다.

제2조 운영기간은 해당년도의 개장일부터 11월 30일까지로 한다.

제3조 공영도시텃밭 운영방침에 따라 울산광역시 북구청 농수산과의        지도 감독을 받는다.

제4조 포장 내에 시설행위를 금지하며 일체의 지상권을 행사할 수 없다.

제5조 공공사업 등으로 주말텃밭 부지가 편입될 경우 재배하고 있는       농작물에 대하여 보상을 요구하지 않는다.

제6조 공영도시텃밭의 관리상 필요한 시설물을 훼손하거나 불필요한

물건이나 흙의 반입․반출을 금한다.

제7조 작업 중 발생되는 쓰레기는 그날 정리하여 깨끗한 환경을 유지 한다.

제8조 수로나 논두렁에 작물을 심거나 물건을 방치하여 이웃포장에         방해를 주는 행위를 하지 않아야 하며, 수시로 논두렁과 배수로에        풀베기를 실시하여 병해충을 예방한다.

제9조 이웃포장이나 인근농지에 무단 침입하여 농작물에 손실을 입히지        않는다.

제10조 가을작물 수확 후 포장과 주변을 처음처럼 깨끗이 정리한다.

제11조 주말텃밭 참여와 관련하여 일어난 사고 및 손해에 대해서는          일체 이의를 제기하지 않는다.

2023년  2월      일

제출자 성명 :                (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하

<붙임 2>

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 울산광역시 북구 농수산과

2. 이용사무(이용목적) : 공영도시텃밭 신청에 필요한 정보열람

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록(초)등본 열람

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ☑주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :             -

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월     일

대상자   본인      성    명 :                 (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :