[붙임 3]

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

1. 처리사무 : 울산광역시 북구 구민대상 수여 및 수상자 예우

2. (개인정보 수집‧이용 동의) 본인은 개인정보보호법 제15조 규정에 따라 다음의 목적을 위하여 본인의 정보가 수집‧이용 하는데 대하여,

동의함□                 동의하지 않음□

가. 개인정보의 수집‧이용자 : 울산광역시 북구청장

나. 개인정보 수집‧이용 목적 : 울산광역시 북구 구민대상 수여 및 수상자 예우

다. 개인정보 수집항목 : 사진, 성명, 주소, 주민등록번호, 연락처(자택‧휴대폰), 직업, 직위, 주요공적

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 영구

3. (개인정보 제3자 제공 동의) 본인은 개인정보보호법 제17조 규정에 따라 개인정보수집 이용자가 수집 목적 달성을 위하여 본인의 정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는데,

동의함□                동의하지 않음□

가. 개인정보를 제공 받는 자 : 공공기관, 언론사, 시민

나. 개인정보 제공받는 자의 이용 목적 : 수상후보자 공개검증, 자격심사, 수상자 홍보

다. 개인정보 제공항목 : 2번 “다”항목에 해당하는 개인 정보

(단, 주민등록번호, 주소, 연락처는 수상자 자격확인을 위한 체납조회 등에 한해 최소 제공)

라. 개인정보 제공받는 자의 이용기간 : 제공일로부터 2개월

4. (고유식별정보 수집‧이용 동의) 본인은 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유 식별정보(주민등록번호 포함)가 포함된 자료를 수집‧이용 및 제공하는데 대하여,

동의함□                 동의하지 않음□

5. 본인은 위  2~4호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 □받았으며, 위 2~5호의 동의사항에 대하여 개인정보보호법 제17조의 제2항 및 제18조의 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여,

동의함□                 동의하지 않음□

2026년      월      일

개인정보 제공자 :                    (인 또는 서명)

울산광역시 북구청장 귀하