<< 2022년 2월 13일 이전 격리통지자 신청서 >> ★ 지원 제외 ⟹ 격리자 또는 격리자의 가구원 중 아래 해당사항 있는 경우 지원불가 - 격리자 본인 : 해외입국자으로 인한 격리, 유급휴가를 제공받은 직장인(개인연월차 외) - 격리자∙격리자의 가구원 : 공무원 및 공공기관 재직자(공무직 포함), 공사∙공단 직원, 공직유관단체 직원, 사립학교∙유치원∙어린이집 정규직원
생활지원비 신청서
※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신 청 인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
입원ㆍ격리대상자	성명	주민등록번호
주소	전화번호
세부사항	입원ㆍ격리 시작일	입원ㆍ격리 종료일
총 입원ㆍ격리기간 ( )일 ※입원기간과 재택치료격리기간이 혼재된 경우, 각각 기재
대상 감염병명
입원ㆍ격리 종류 [ ] 의료기관 입원ㆍ격리 [ ] 재택치료 [ ] 자가 격리 ※입원기간과 재택치료격리기간이 혼재된 경우, 모두 체크
의료기관 입원ㆍ격리인 경우	의료기관명	전화번호
의료기관 주소
격리사유: [ ] 해외입국, [ ] 국내에서 확진․접촉 ※해외입국인 경우 입국시기: [ ] 2020.3.31.이전, [ ] 2020.4.1.이후 국내접촉인 경우 보건소로부터 입원격리 통지서 받았는지 여부: [ ] 받음, [ ] 받지 않음 해당가구의 격리자 모두 방역수칙과 격리조치 충실 이행 여부: [ ] 이행, [ ] 이행하지 않은 격리자 있음 감염병예방법 제41조의2에 따른 유급휴가를 사용한 가구원이 있는지 여부: [ ] 있음, [ ] 없음 ※유급휴가 미사용 사유: [ ]연차사용, [ ]무급휴가, [ ]재택근무, [ ]그 외( ) 국가․지자체 등의 재정지원을 받고 있는 기관 등의 근로자가 가구내에 있는지 여부: [ ] 있음, [ ] 없음 격리하지 않은 가구원 중 임금근로자 : [ ] 있음 → ____명, [ ] 없음 (재택치료자) 코로나19 예방접종 여부: [ ] 미접종, [ ] 접종완료, [ ] 감염 후 완치, [ ] 예외적용
주민등록 상 가구원수 [ ] 명
입금계좌 (본인명의)	예금주		금융회사명
계좌번호
신청인 제출서류	1. 본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참) 2. 가구원 수를 확인할 수 있는 서류 3. 그 밖에 질병관리청장이 생활지원 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류	수수료 없음
유급휴가 미사용 확인서	확인 (∨체크)
본인은 생활지원비 신청과 관련하여 본인 및 가구원 중 1명이라도「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조의2에 따른 유급휴가를 사업주로부터 받지 않았음을 확인하였고 향후에도 유급휴가비용을 지급 받을 수 없음을 확인하였습니다.	[ ]
행정정보 공동이용 동의서	확인 (∨체크)
본인(가구원 포함)은 해당 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래와 같은 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. □ 건강보험자격득실확인서 □ 주민등록표 등·초본 * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.	[ ]
개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서	확인 (∨체크)
본인(가구원 포함)은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4에 의한 생활지원비의 신청 적격 확인을 위하여 같은 법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보(성명, 주민번호, 주소)의 수집·활용 및 제3자의 기관(사회보장정보원, 국민연금공단)에 제공하는 것에 동의합니다. * 코로나19 감염병예방법에 따른 업무 종료시 제공 받은 개인정보 폐기	[ ]
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4 및 같은 법 시행령 제28조의5에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
	신청인(대리신청인) 성명:		(서명 또는 인)
시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	귀하

<< 2022년 2월 14일 이후 격리통지자 신청서 >>
생활지원비 신청서
※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인 (확진자 또는 격리자)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
입원․격리장소 ☐ 입원 ( 병원) ☐ 생치 ( 생활치료센터) ☐ 자가 (☐ 재택환자( 명)) ☐ 동거인 격리자( 명) ☐ 기타( 명)
입원ㆍ 격리자	성명	신청인 과의 관계	주민등록번호	전화번호	입원․격리 통지기간	격리구분	지원제외대상 여부
					☐입원 ☐생치 ☐자가	☐해당 ☐미해당
					☐입원 ☐생치 ☐자가	☐해당 ☐미해당
					☐입원 ☐생치 ☐자가	☐해당 ☐미해당
					☐입원 ☐생치 ☐자가	☐해당 ☐미해당
					☐입원 ☐생치 ☐자가	☐해당 ☐미해당
참고	※ 생활지원비 지원 제외대상 ①「감염병예방법」제41조의2에 따른 유급휴가를 받은 입원․격리자 ② 해외입국 격리자 ③ 격리수칙 또는 방역수칙 위반자 ④ 입원･격리자 본인이 국가･지자체 등의 재정지원을 받는 아래 기관의 종사자인 경우 - ｢부패방지권익위법｣제2조제1호 가～다, 마목에 해당하는 공공기관 * 다만, 제1호 단서규정에도 불구하고 마목의 국가나 지자체로부터 출연금 또는 보조금을 받는 사립학교 및「사립학교법」에 따른 학교 법인은 지원제외 대상에 포함함 - ｢공공기관운영에 관한 법률｣ 제4조제1항에 따라 기재부가 지정한 공공기관 ☞ ④번 기관 소속 비정규직 근로자 등으로서 「감염병예방법」제41조의2에 따른 유급휴가(격리를 위한 공가를 포함)를 제공받지 못한 경우 소속기관이 확인한 ‘유급휴가 미제공 확인서’를 제출 시 예외적 지원
입금 계좌	예금주		금융회사명
계좌번호(신청인명의)
신청인 제출서류	1. 본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참) 2. 가구원 수를 확인할 수 있는 서류(행정정보 공동이용 동의 시 생략 가능) 3. 예외 신청사유 증빙서류	수수료 없음
유급휴가 미사용 확인서	확인 (∨체크)
본인은 생활지원비 신청과 관련하여 가구 내 격리자가「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조의2에 따른 유급휴가를 사업주로부터 받지 않았음을 확인하였고 향후에도 사업주가 유급휴가비용을 지급 받을 수 없음을 확인하였습니다.	[ ]
행정정보 공동이용 동의서	확인 (∨체크)
본인(가구원 포함)은 해당 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래와 같은 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. □ 건강보험자격득실확인서 □ 주민등록표 등·초본 * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.	[ ]
개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서	확인 (∨체크)
본인(가구원 포함)은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4에 의한 생활지원비의 신청 적격 확인을 위하여 같은 법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보(성명, 주민번호, 주소)의 수집·활용 및 제3자의 기관(사회보장정보원, 국민연금공단)에 제공하는 것에 동의합니다. * 코로나19 감염병예방법에 따른 업무 종료시 제공 받은 개인정보 폐기	[ ]
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4 및 같은 법 시행령 제28조의5에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
	신청인(대리신청인) 성명:		(서명 또는 인)
시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	귀하
210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)