[양식 1]

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2024. 2. 19.>

대상가구 지원신청서(난방)

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(4쪽 중 제1쪽)

기본 사항

시‧도

시‧군‧구

신청인

생년월일(8자리)

보호구분

□ 기초생활수급자

□ 차 상 위 계 층

□ 복지 사각지대 저소득가구

보호유형

세대유형

세대원수

본인포함         명

수선유지비

대상 여부

□ 대상  □ 비대상

*당해연도 지급 여부와 상관없이 주거급여법 제8조에 따른 수선유지비 지급 대상은 지원 제외 (기초생활수급자로 주거급여 대상자이면서 자가에 거주 중인 가구)

연락처

주소

주거실태

□ 자가  □ 전세  □ 월세  □ 보증부월세  □ 전체무료임차  □ 부분무료임차  □ 전세임대

□ 공공임대주택  □ 기타 (           )

난방종류

□ 도시가스 □ 등유  □ 심야전기  □ LPG  □ 연탄  □ 기타 (             )

희망품목

□ 단열 공사  □ 창호 공사   □ 바닥배관 공사

□ 보일러(기존 보일러 설치년도 :      년, 가스 □ 기름 □)

붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내) 또는 복지사각지대 저소득가구 추천서(별지 제3호), 지원가구 주택소유주 개인정보 활용 동의서 및 시공‧물품 지원 안내별지 제4호), 법정대리인 신청 시 가족관계 증명서 등(개인정보 보호법 제22조)

1. 대상가구 필수적 개인정보 수집ㆍ이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 난방종류, 희망품목	- 대상가구 시공·물품지원을 위한 지원신청 확인 및 방문조사서 작성 - 대상가구 시공지원 및 물품지원 내용 확인 - 대상가구 시공취소 및 물품취소 내용 확인 - 주택에너지진단 컨설팅 관련사항 - 에너지효율개선사업 지원 통계 작성	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

▪ 시공 및 물품 지원 시 주택소유주의 확인이 필요하며, 확인 불가 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

지원가구의 시공 및 물품 지원이 실시됨을 확인함

(4쪽 중 제2쪽)

2. 대상가구 필수적 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집․이용 목적
(재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 유관기관, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체 (시공 및 조사 업체, 물품 및 자재업체, 에너지진단 및 통계 분석 기관, 전자인증업체, 만족도조사업체, 현장점검업체)	- 저소득층 에너지효율개선사업 진행 및 지원결과 관리․안내 - 전자서류 보관 및 관리 - 에너지효율개선사업 진단 및 통계 분석 - 만족도조사 및 현장점검
항목	보유 및 이용기간
대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대 유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 난방종류, 희망품목	5년

※「보조금 관리에 관한 법률」제25조, 제26조의5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

3. 대상가구 민감정보 수집 및 이용 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수)

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
세대 및 보호유형의 장애 여부	- 저소득층 에너지효율개선 사업 지원대상 여부 확인 - 연도별 저소득층 에너지 효율 지원 통계 작성	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

▪ 시공 및 물품 지원 시 주택 소유주의 확인이 필요하며, 확인 불가 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

지원가구의 시공 및 물품 지원이 실시됨을 확인함

(4쪽 중 제3쪽)

4. 대상가구 민감정보 제3자 제공 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수)

제공받는 자	수집․이용 목적
(재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 유관기관, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체 (시공 및 조사 업체, 물품 및 자재업체, 에너지진단 및 통계 분석 기관, 전자인증업체, 만족도조사업체, 현장점검업체)	- 저소득층 에너지효율개선사업 진행 및 지원 결과 관리․안내 - 전자서류 보관 및 관리 - 에너지효율개선사업 진단 및 통계 분석 - 만족도조사 및 현장점검
항목	보유 및 이용기간
세대 및 보호유형의 장애 여부	5년

※「보조금 관리에 관한 법률」제25조, 제26조의5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

- 지원가구의 원상복구 의무

▪ 시공 및 물품 지원 완료 후 건축물에 부착된 지원 품목을 제거 시, 지원가구는 원상복구 의무가 있음.

▪ 원상복구 미동의 시, 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 민법 제615조에 의거하여 임차인은 임차목적물을 임대차계약 당시의 상태대로 원상복구를 해야 할 의무가 있습니다.

※ 지원 시 배관의 노후로 인해 지원이 제한될 수 있으며, 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 시공 및 물품지원에 대한 지원가구의 원상복구 의무에 동의하십니까?

동 의			미동의

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

지원가구:                           (서명 또는 인)

법정 대리인:                           (서명 또는 인)

1. 작성방법

구분	작성 내용
시‧도	ㅇ 해당 주소지의 시‧도 (ex. 서울)
시‧군‧구	ㅇ 해당 주소지의 시군구(ex. 서초구)
신청인	ㅇ 신청인 성명 기입
생년월일	ㅇ 신청인 생년월일 기입
보호구분	ㅇ 기초생활수급자, 차상위계층, 복지 사각지대 저소득가구 중 선택하여 체크
보호유형	ㅇ 기초생활수급자 : 생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여 중 기입 ㅇ 차상위계층 : 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애연금, 차상위본인부담경감, 차상위확인 중 기입 ㅇ 복지 사각지대 저소득가구 : 작성사항 없음(공란)
세대유형	ㅇ 홀몸노인세대, 노인세대, 소년소녀세대, 한부모세대, 장애인세대, 일반세대, 조손세대, 다자녀가구, 출산가구, 기타
수선유지비 대상여부	ㅇ 당해연도 지급 여부와 상관없이 주거급여법 제8조에 따른 수선유지비 지급 대상*은 지원에서 제외 * 기초생활수급자로 주거급여 대상자이면서 자가에 거주 중인 가구 * 차상위의 경우 자가 소유자도 지원
주소	ㅇ 상세주소(도로명 주소) 기입
주거실태	ㅇ 자가, 전세, 월세, 보증부월세, 전체무료임차, 부분무료임차, 공공임대주택*, 기타 * 주택의 소유권이 LH, SH, 지방도시공사인 영구임대·매입임대 주택은 사업 대상에서 제외. 단, 주택의 소유권이 개인에게 있는 전세임대 주택은 지원 가능
난방종류	등유, 심야전기, 도시가스, LPG, 연탄, 기타

2. 신청대상

구 분	대 상
기초생활수급자	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제2호의 수급자 중 주거급여 자가 집수리 대상자(주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상가구)를 제외한 수급자
차상위계층	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제10호에 따른 차상위계층으로 동법 시행규칙 제38조제4항에 따른 차상위계층 확인서가 발급가능한 자 - 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애인연금, 차상위본임부담경감, 차상위확인

[양식 2]

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정 [별지 제3호서식] <개정 2024. 2. 19.>

복지사각지대 저소득가구 추천서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(1쪽 중 제1쪽)

대상자 인적사항

성  명 (생년월일)

(생년월일 :                  )

연 락 처

세대원수

본인포함         명

주    소

주거실태

□ 자가  □ 전세  □ 월세  □ 보증부월세  □ 전체무료임차  □ 부분무료임차

□ 전세임대  □ 공공임대주택  □ 기타 (             )

- 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	지원가구의 시공 및 물품 지원 안내	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

20   년     월     일

지원가구:                           (서명 또는 인)

법정 대리인:                           (서명 또는 인)

-  추천 사유 (지자체)

추천 세부 사유(가계곤란 내용, 세대원 현황, 지원 필요성 기재 등)

※ 위 사람을 저소득층 에너지효율개선사업 지원대상자로 추천합니다.

20   년     월     일

소 속 기 관	:
담 당 자	:	직급	성명

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

[양식 3]

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정 [별지 제4호서식] <개정 2024. 2. 19.>

지원가구 주택소유주 시공‧물품 지원 안내(난방) 및 개인정보 활용 동의서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(2쪽 중 제1쪽)

주택소유주 관련 사항

성  명 (생년월일)

(생년월일 :                  )

연 락 처

주    소

- 주택소유주 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	지원가구의 시공 및 물품 지원 안내	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

▪ 시공 및 물품 지원 시 주택소유주의 확인이 필요하며, 확인 불가 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

지원가구의 시공 및 물품 지원이 실시됨을 확인함

- 주택소유주 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집․이용 목적	항목	보유 및 이용기간
(재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 저소득층 에너지효율 개선사업 수행 업체(시공, 물품 및 자재업체), 전자인증업체	지원 시 주택소유주 동의 여부 판단 및 전자서류 관리	성명, 생년월일, 주소, 연락처	5년

※「보조금 관리에 관한 법률」제25조, 제26조의5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

에너지효율개선사업 지원 품목(2쪽 표기)과 관련하여, 개인정보 활용에 동의하며 지원 완료 후 신청 세입자와의 임대차계약을 2년 이상 유지할 것을 확인합니다.

※ 동 사업의 지원 소유권은 대상가구에게 있지만, 부착물의 이전, 이설 시 지원가구는 원상복구에 대한 의무가(2쪽 표기) 있습니다.

※ 지원 시 건축물의 철거 또는 건축자재를 벽체에 부착할 수 있습니다.

20   년     월     일

주택소유주  성명:                         (서명 또는 인)

(2쪽 중 제2쪽)

지원가구 관련 사항

성명 (생년월일)

(생년월일 :                  )

주    소

- 지원 품목

구    분

내  용

시공 지원

□ 창호공사

□ 단열공사

□ 바닥배관(XL)공사

물품 지원

□ 가스보일러

□ 기름보일러

□ 기타(             )

- 지원가구의 원상복구 의무

※ 지원가구의 개인정보 수집 및 이용 동의, 제3자 제공 동의는 ‘대상가구 지원신청서’ 기준으로 활용됩니다.

☞ 신청서에 기입된 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

▪ 시공 및 물품 지원 완료 후 건축물에 부착된 지원 품목을 제거 시, 지원가구는 원상복구 의무가 있음.

▪ 원상복구 미동의 시, 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 민법 제615조에 의거하여 임차인은 임차목적물을 임대차계약 당시의 상태대로 원상복구를 해야 할 의무가 있습니다.

※ 지원 시 배관의 노후로 인해 지원이 제한될 수 있으며, 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 시공 및 물품지원에 대한 지원가구의 원상복구 의무에 동의하십니까?

동 의			미동의

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

지원가구:                           (서명 또는 인)

법정 대리인:                           (서명 또는 인)