울산광역시 북구 공약이행평가단 신청서

접수번호			접수일자

인적 사항	성 명			성 별
	생년월일			정당가입여부	□ 가입 □ 미가입
	주 소 (주민등록상)	울산광역시 북구
	연 락 처		E-mail
	직 업	□ 회사원 □ 자영업 □ 공공기관 □ 주부 □ 농업 □ 학생 □ 기타( )
신청 동기
주요 경력 (단체활동 사회봉사 등)	※ 주요 경력사항 및 구정활동사항 기재(기간, 소속, 직위 등)
개인정보 수집활용 동의 : 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 귀하의 개인정보 수집·이용 동의 여부를 확인받기 위함입니다. ∙ 개인정보의 수집·이용 목적: 공약이행평가단 모집 운영을 위한 신청인 기본정보 ∙ 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 경력, 직업 등 ∙ 개인정보 보유기간 : 평가단원 임기 만료 시까지(해촉시 관련 자료 삭제) ∙ 동의 거부 권리 안내: 신청자는 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우 공약이행평가단 모집에 제한될 수 있음. □ 위 개인정보 제공에 동의합니다.(미동의시 신청이 불가합니다)

※ 신청서 작성내용 중 허위사실 기재 확인시 위촉이 당연취소됨을 알려드립니다.

본인은 민선9기 울산광역시 북구 공약이행평가단 단원으로 신청합니다.

2026년    월     일

신청자 :             (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하