연안안전지킴이 지원서

인적사항	성 명		사 진 (3cm×4cm)
생년월일	년 월 일
현 주 소
연 락 처	휴대전화	비상 연락처
희망근무지	1지망		2지망
결격사유	내 용	( O,X ) 표시
- 전년도 사업 참여 도중 해촉 경력 여부(자진해촉 제외)
- 국가, 지자체, 공공기관 등이 시행하는 일자리사업에 동시간대 참여 여부
취업취약 계층여부	구 분	장기실직자	저소득층	결혼이민자	여성가장	북한이탈주민	한부모가족	성매매피해
( □ ) 표시
자 격 증	자격증명	취득기관	취득연도
※ 해양·안전 관련 자격증 기재
경력사항 ( □ ) 표시	- 유사 직종 : 해양경찰 ( ), 소방 ( ), 경찰( ), 군인 ( ), 교정 ( )
기 타	- 단체 소속 : 지역 어촌계 ( ), 기 타 ( )
활동복 치 수	구 분	90	95	100	105	110
( □ ) 표시
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2023. . 지원자 (서명 또는 인) 울산해양경찰서장 귀하
210㎜×297㎜백상지(80g/㎡)

개인정보 수집 및 활용 동의서

「연안사고 예방에 관한 법률」 시행령 제12조, 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하기 위해 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 연안안전지킴이 선발 및 관리 · 운영, 활동비 지급, 사회보장보험 가입, 재정지원 일자리사업 지원 업무

□ 수집ㆍ이용할 개인정보 항목

(필수) 성명, 사진, 주민등록번호, 주소, 연락처, 결격사유, 계좌번호, 월별지급액

(선택) 「고용정책기본법」 취업취약계층* 해당 여부, 경력사항, 자격증 사실 확인

* 장기실직자, 저소득층, 결혼이민자, 북한이탈주민, 여성가장 등

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 개인정보를 제공받는 자 : 해양경찰청, 고용노동부, 보조사업자, 근로복지공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용ㆍ제공 목적 : 연안안전지킴이 관리‧운영, 활동비 지급 사회보장보험 가입, 재정지원 일자리사업 지원업무

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 사진, 주민등록번호, 주소, 연락처, 취업취약계층 유형, 월별지급액, 참여기간, 계좌번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 이용기간 : 동의일로부터 12개월

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

□ 고유식별정보의 수집ㆍ이용 목적 : 연안안전지킴이 관리‧운영, 활동비 지급, 사회보장보험 가입, 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집ㆍ이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유ㆍ이용기간 : 동의일로부터 12개월

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 연안안전지킴이 위촉에 제한이 될 수 있음을 알려드립니다.

성 명	관 계	수집 ∙ 이용	2. 제 공	3. 고유식별정보처리	서 명
	본 인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2023년     월     일