보훈번호
사망위로금 지급 신청서	처리기간
10일
참 전 유공자 (사망자)	성 명		생년월일		성별	□ 남 □ 여
주 소
사망일자
신청인	성 명		생년월일		성별	□ 남 □ 여
주 소	(☎ )
사망자와의 관계		금융기관명 (예금계좌)		예금주
「울산광역시 북구 보훈명예수당 등 지급 조례」제6조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하
※ 구비서류 <민원인 제출서류> - 신청인 신분증 사본 1부 - 통장사본 1부 <담당공무원 확인사항> ※ 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출 하여야 하는 서류 - 국가유공자 유족 확인(원)	수수료 없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당공무원 확인사항’을 확인 (행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

울산 북구 보훈명예수당 지급을 위한

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 사항

울산광역시 북구 보훈명예수당 등 지급 조례에 따른 보훈명예수당(사망위로금 포함) 지급 및 관리를 위한 개인정보 수집‧이용을 위해 「개인정보보호법」 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보의 수집‧이용 목적

: 울산광역시 북구 보훈명예수당 등 지급 조례에 따른 급여 지급

□ 수집하려는 개인정보의 항목 : 신청서에 기재된 내역 일체(성명, 주민등록번호 등)

□ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 지급중단 사유 발생 시 까지

상기 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 하지 않을 경우에는 신청하신 급여의 지급이 제외될 수 있음을 알려드립니다.

위 내용에 동의하십니까?

동의함□   동의안함□

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

울산광역시 북구 보훈명예수당 등 지급 조례에 따른 보훈명예수당(사망위로금 포함)을 신청자의 지정 계좌로 입금처리하기 위해「개인정보보호법」제17조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : NH농협은행

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 입금 처리

□ 제공하는 개인정보의 항목 : 금융기관명, 예금주, 계좌번호

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년

상기 개인정보 제공에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 하지 않을 경우에는 신청하신 급여의 지급이 제외될 수 있음을 알려드립니다.

위 내용에 동의하십니까?

동의함□   동의안함□

20 년 월 일
(필수, 신청인) 유공자 본인(유족) :		생년월일:		(서명 또는 인)
(필요시) 대리인 :		생년월일:		(서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하