참가신청서

박상진의사와 함께하는 『힐링캠프』 참가 신청서
접수번호				참가비		무료
성 명				희망기수		( )기
학교	초등학교			학년□반		-
전화번호				E-mail
주 소
보호자성명		관 계			연 락 처
유의사항
위 본인은 박상진 의사와 함께하는 『힐링캠프』프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참가 신청하며, 강사의 지도에 따라 규칙 등을 잘 준수하겠습니다. 2019. . . 보호자 : (서명) 신청인 : (서명)
개인정보 수집 및 이용에 대한 안내
북구청에서 제공하는 서비스□프로그램 안내 및 정보 활용에 이용될 수 있으며 행사 중 본인의 초상이 사진□영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 이용될 수도 있음에 동의합니다. (예 : □ 아니오 : □) 울산광역시 북구청