농소1동 가로기(태극기) 게양 및 관리를 위한 위탁 운영 신청서
법인(단체)명		대표자성명
사 무 소		전 화 번 호
설 립 일
주요사업내용
수탁기관 현황	별첨
「울산광역시 북구 국기게양일 지정 및 국기선양 등에 관한 조례」제6조에 따라 농소1동 가로기·태극기 게양 및 관리를 위한 위탁 운영을 신청합니다. 년 월 일 신청인(법인ㆍ단체명) : 대표자 성명 : (서명 또는 인) 법인·단체등록번호 : 울산광역시 북구 농소1동장 귀하
※ 첨부서류 1. 수탁기관 현황 2. 수탁운영계획서 3. 서약서 4. 개인정보동의서

【첨부서류 1】

수탁기관 현황

1. 일반현황

❍ 수탁기관명 :                      (대표자 :        )

❍ 사업분야 :

❍ 설립목적 :

❍ 소 재 지 :

❍ 설립일자 :      년    월    일【구성원 :    명(상근 :   명)】

2. 대표자 인적사항

성 명	주민등록번호	현 주 소	주요경력	보유자격증	비고

3. 최근 3년간 관련사업 수행현황

년 월 일	내 용	비 고

4. 주요기능(사업내용)

❍

5. 구성원 명단

연번	직위	성 명	주 소	주요경력	연락처

【첨부서류 2】

수탁운영 계획서

1. 운영목적 및 운영방침

❍ 목적, 사업 특징, 기대효과 등

2. 조직 및 장비현황

❍ 조직표, 운영인력 계획 등

❍ 차량 등 장비현황 등

3. 운영방법 등 세부 추진계획

❍ 게양일 게양 노선, 게양 방법, 인력동원 계획 등

4. 자금운영 계획

항목	금액	산출내역	비고
계	2,880,000원
(예시) 보험가입비	000,000원	00,000 * 0명	상해보험
(예시) 차량유류비	000,000원	00,000 * 0대 * 0회
(예시) 일반수용비	000,000원	00,000 * 0개	장갑, 간식 등
자유롭게 기입

【첨부서류 3】

서 약 서

단 체 명 :

소 재 지 :

단체대표 :

상기 수탁기관은 울산광역시 북구 농소1동 가로기·태극기 게양 및 관리를 위한 위탁 운영 공모신청에 있어 일체의 부당한 행위를 하지 않고 수탁자 선정 심의위원회 심사 결과에 이의를 제기하지 않겠으며 수탁운영자로 선정될시 울산광역시 북구 농소1동과의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2025.     .     .

위 작성인 단체대표 :                       (직인)

울산광역시 북구 농소1동장 귀하

【첨부서류 4】

개인정보 이용 및 제공 사전동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 국가ㆍ 지방자치단체 및 경력조회 회신 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 2024년 농소1동 태극기·가로기 게양 및 관리를 위한 위탁 운영자 선정을 위한 적격여부 확인조사 (법령위반 및 참가자격 제한사항 등) 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호) 등 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 위탁기간 만료일로부터 3년 5. 동의를 거부할 권리가 없음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 대리인 성 명 : (서명 또는 인)

※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성

개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장

수임자	성명(한자) ( )	주민등록번호 -
	주소
	위임자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 인(또는 서명)	주민등록번호 -
	주소