[별지 제16호서식] <개정 2014.1.29>
(앞 쪽)
허가번호 또는 신고번호		폐수배출시설 및 수질오염방지시설의 가동시작신고서			처리기간
제 호					즉시
신고인	① 사업장명
	② 대 표 자
	③ 주 소			(전화번호: )
④ 사업장 소재지				(전화번호: )
⑤ 사업종류
⑥ 가동시작 예정일			년 월 일
⑦ 설치명세
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제37조제1항 전단에 따라 폐수배출시설 또는 수질오염방지시설의 가동시작을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류: 폐수배출시설 설치허가증 또는 설치신고증명서 원본					수수료
					없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신고서 작성				▶	접 수
							(민원실)
						▼
						검 토
						▼
	통 보	◀				결 재