[별지 제1호서식] <개정 2010.6.30>							(앞쪽)
소음·진동배출시설 설치								□ 허가신청서 □ 신 고 서				처리기간
												5일
신청인 (신고인)	①상호(사업장명칭)
	②성명(대표자)									③생년월일
	④주소			(전화번호: )
⑤사업장 소재지				(전화번호: )
신청내용(신고내용)	⑥업종									⑦주생산품
	⑧가동개시 예정일			년 월 일
	⑨소음·진동배출시설 및 방지시설
	배출시설명		용량(마력)			수량(대)			방지시설명		규격	수량
	⑩배출시설의 일일조업(예정)시간
「소음·진동관리법 시행령」 제2조제1항과 같은 법 시행규칙 제9조에 따라
배출시설의		□설치허가를 신청 □설치를 신고			합니다.
년 월 일 신청인(신고인) (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
구비서류 1. 방지시설 설치명세서(방지시설의 설치가 면제되는 경우는 제외함) 및 배치도(허가를 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부												수수료
												조례에 따름
2. 방지시설의 설치명세서와 그 도면(허가를 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 방지시설의 의무를 면제받으려는 경우에는 제2호의 서류를 갈음하여 면제를 인정할 수 있는 서류
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒤쪽)
작성 요령 1. ②란에는 법인인 경우에 성명 대신 직함을 적어도 됩니다. 2. 배출시설의 설치명세서에는 각 시설별 명칭·용량·수량 등을 써넣어야 합니다. 3. 방지시설의 설치명세서에는 방지시설별 종류(명칭)·규격·수량 등을 써넣어야 하며, 방지시설업자가 방지시설을 설계·시공하는 경우에는 방지시설업 등록증 사본이 포함되어야 합니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인 (신고인)				처리기관(담당 부서)
				특별자치도·시·군·구 (소음·진동 업무 담당 부서)
	신청(신고)				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
	통 보	◀				결재