■ 게임산업진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2012.4.5>

[ ]게임제작업

[ ]게임배급업

[ ]청소년게임제공업

[ ]인터넷컴퓨터게임시설제공업

[ ]복합유통게임제공업

[ ]일반게임제공업

허가ㆍ등록 또는 신고사항 변경신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

발급일

처리기간

7일

신청인

성 명

주민등록번호(외국인등록번호)

주 소

전화번호

상 호(법인명)

전화번호

허가 ㆍ 등록 또는 신고 번호

변경

사항

영업자

(주민등록번호)

변경 전

상호

변경 전

변경 후

변경 후

영업소

소재지

변경 전

영업소 면적(㎡)

변경 전

변경 후

변경 후

공장 소재지

변경 전

제작품목

변경 전

변경 후

변경 후

취급품목

변경 전

업종

변경 전

변경 후

변경 후

제공게임물

변경 전

기타

변경 전

변경 후

변경 후

변경

사유

「게임산업진흥에 관한 법률」 제26조제4항 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 허가 ㆍ 등록 또는 신고사항의 변경을 신청합니다.

결재	담당자	담 당	과 장
민원신고 수리코자 합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

울산광역시 북구청장

귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

신청인

(대표자)

제출서류

1. 허가증 ㆍ 등록증 또는 신고증

2. 영업소의 임대차계약서(영업자, 영업소 및 공장의 소재지를 변경하는 경우로서 임차한 경우만 해당합니다)

3. 그 밖의 변경사항을 증명하는 서류

수수료

시ㆍ군ㆍ구 조례에 따라

(       ) 원

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 건물등기사항증명서(영업소 및 공장의 소재지를 변경하는 경우로서 임차한 경우에 건축물대장의 소유자와 임대차계약서의 임대인이 다른 경우만 해당합니다)

3. 전기안전점검확인서(영업소의 소재지 또는 면적의 변경 등으로 「전기사업법」 제66조의2제1항에 따른 전기안전점검을 받아야 하는 경우로서 일반게임제공업, 청소년게임제공업, 인터넷컴퓨터게임시설제공업 또는 복합유통게임제공업의 변경허가나 변경등록 신청 또는 변경신고의 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 제3호를 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유 의 사 항

1. 허가 ㆍ 등록 ㆍ 신고된 사항을 변경하고도 변경허가 ㆍ 변경등록 ㆍ 변경신고를 하지 않은 경우에는 1천만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

2. 영업을 폐지하였을 때에는 폐지한 날부터 7일 이내에 허가증 ㆍ 등록증 ㆍ 신고증을 반납하여야 하며, 허가증 ㆍ 등록증 ㆍ 신고증을 기간 내에 반납하지 않은 경우에는 직권말소 처리합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	확 인	□	결 재	□	허가증ㆍ 등록증ㆍ 신고증 작성	□	발 급

신청인

처 리 기 관

(시ㆍ군ㆍ구

담당 부서)

처 리 기 관

(시ㆍ군ㆍ구

담당 부서)

처 리 기 관

(시ㆍ군ㆍ구

담당 부서)

처 리 기 관

(시ㆍ군ㆍ구

담당 부서)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]