[서식5호‒공통서식 별지제3호서식]
□ 해산급여 복지대상자 [ ] 지원 신청서 □ 장제급여																처리기간 4일
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)										급여 대상자와의관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호					휴대전화						전자우편
지급계좌	금융기관명					예금주						계좌번호
해산자	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일		년 월 일						해산원인					□ 출산 □ 사산
									해산인원					( ) 명
사망자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일		년 월 일								사망원인
통지방법	□ 전자우편(E‒mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 해산급여 또는 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류		1. 해산급여 신청자 ‒ 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) ‒ 사산시는 의사･한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 ‒ 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서(주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음)
※ 해산･장제급여 지원신청으로 출생･사망신고를 갈음할 수 없습니다. 출생･사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생･사망신고를 해주시기 바랍니다. ☞ 보건소에서 시행하는 산모신생아도우미(바우처)서비스와 기초생활보장사업 해산급여는 중복신청이 불가합니다
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))