■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙[별지 제2호서식] <개정 2012.11.15>
진단용 방사선 발생장치의	[ ] 사용중지 [ ] 양 도 [ ] 이 전 [ ] 폐 기	신고서
접수번호	접수일	발급일	처리기간 3 일
신고인	의료기관 명칭	요양기관기호
소 재 지 (전화번호/팩스번호: )
개 설 자 성 명	개설자 생년월일
인수인	기관(업체) 명칭	사업자등록번호
소재지 (전화번호/팩스번호: )
대표자 성명	생년월일
(양도, 폐기의 경우만 작성합니다.)
신고 대상 장치의 내용
장비의 명칭	형식 및 모델	검사연월일	제조번호	제조국
X-선 튜브	제어장치	고전압 발생장치
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 1부 2. 양도ㆍ양수를 확인할 수 있는 서류 1부(양도신고를 하는 경우에만 제출합니다.) 3. 폐기를 확인할 수 있는 서류 1부(폐기신고를 하는 경우에만 제출합니다) 4. 이전을 확인할 수 있는 서류 1부(이전신고를 하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]