■ 의료법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2015.1.2.>
부속 의료기관 개설			[ ]신고(변경신고)서 [ ]허가(변경허가)신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	5일
신고(청)인 (개설자)	명칭
	소재지				종업원 수 명
	성명(법인명)				주민등록번호(외국인등록번호)
	주소
의료기관	명 칭				종류
	소재지				개설예정연월일 년 월 일
	진료과목
	진료대상자 범위
규모	종업원 수 의료인 명, 의료기사 명, 종업원 명
	입원실 실				병상 병상
변경 사항	변경 전
	변경 후
「의료법 시행규칙」 제32조에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일
신고인(신청인)				(서명 또는 인)
시·도지사,시장·군수·구청장 귀하
구분	신고인(대표자) 제출서류						수수료
개설신고(허가신청)의 경우	1. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부 2. 진료과목 및 진료과목별 시설․정원 등의 개요설명서 1부						지방자치단체 조례로 결정합니다
신고(허가) 사항의 변경신고(신청)의 경우	1. 의료기관 개설신고증명서(의료기관 개설허가증) 2. 변경 사항을 확인할 수 있는 서류						없음 (개설 장소 이전 신고의 경우는 지방자치단체 조례로 결정합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리 절차
이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인 (신청인)				처리기관(담당 부서)
				특별시‧광역시‧도‧특별자치도/시‧군‧구 (의료기관 개설 담당 부서)
	신고서(신청서) 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
						결재
									▼
	신고증명서(허가증) 발급	◀				신고증명서(허가증) 작성