[별지 제2호 서식]

(앞쪽)

제      호

장애진단 의뢰서

○ 성명:                    (주민등록번호 :                )

○ 성 별 :

○ 주소:

○ 장애유형:

위 사람의 장애진단을 의뢰하오니「장애인복지법 시행규칙」별표 1 장애인의 장애등급표상의 기준 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따른 장애등급 판정기준에 따라 진단하여  주시기 바랍니다.

년    월    일

(시장․군수․구청장)	직인

(의료기관장) 귀하

※ 첨부: 장애진단서 서식 2부

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

｢장애진단기관(의료기관) 및 전문의 등｣ 기준

□ 지체장애

- 절단장애 : X-선 촬영시설이 있는 의료기관의 의사

- 기타 지체장애 : X-선 촬영시설 등 검사장비가 있는 의료기관의 재활의학과․정형외과․신경외과․신경과 또는 내과(류마티스분과)전문의

□ 뇌병변장애 : 의료기관의 재활의학과․신경외과 또는 신경과 전문의

□ 시각장애 : 시력 또는 시야결손정도의 측정이 가능한 의료기관의 안과 전문의

□ 청각장애 : 청력검사실과 청력검사기(오디오미터)가 있는 의료기관의 이비인후과 전문의

□ 언어장애 : 1. 의료기관의 재활의학과 전문의 또는 언어치료사가 배치되어 있는 의료기관의 이비인후과‧정신과 또는 신경과 전문의

2. 음성장애는 언어치료사가 없는 의료기관의 이비인후과 전문의 포함

3. 의료기관의 치과(구강악안면외과)․치과 전속지도 전문의(구강악안면외과)

□ 지적장애 : 의료기관의 정신과 또는 재활의학과 전문의

□ 정신장애 :  1. 장애인등록 직전 1년 이상 지속적으로 진료한 의료기관의 정신과 전문의

2. 1호에 해당하는 전문의가 없는 경우 장애인 등록 직전 3개월 이상 지속적으로 진료한 의료기관의 정신과 전문의가 판정할 수 있으나, 장애인 등록 직전 1년 이상의 지속적인 정신과 진료기록을 진단서 또는 소견서 등으로 확인하고 장애진단을 하여야 한다.

□ 자폐성장애 : 의료기관의 정신과(소아정신과)전문의

□ 신장장애 : 1. 장애인 등록 직전 3개월 이상 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사

2. 1호에 해당하는 전문의가 없는 경우 장애인등록 직전 1개월이상 지속적으로 투석치료하고 있는 의료기관의 의사가 진단할 수 있으나 3개월 이상의 투석치료기록 등을 확인하여야 한다

3. 신장이식을 시술하였거나 이식환자를 진료하는 의료기관의 외과 또는 내과전문의

□ 심장장애 : 1. 장애인등록 직전 1년 이상 지속적으로 진료한 의료기관의 내과(순환기분과)․소아청소년과 또는 흉부외과 전문의

2. 1호에 해당하는 전문의가 없는 경우 의료기관의 내과(순환기분과)․소아청소년과 또는 흉부외과 전문의가 판정할 수 있으나 장애인등록 직전 1년 이상의 지속적인 진료기록을 진단서 또는 소견서 등으로 확인하고 장애진단을 하여야 한다.

□ 호흡기장애 : 장애인등록 직전 2개월 이상 진료한 의료기관의 내과(호흡기 분과)․흉부외과․소아청소년과‧결핵과 또는 산업의학과 전문의

□ 간 장 애 : 장애인등록 직전 2개월 이상 진료한 의료기관의 내과(소화기분과)․외과 또는 소아청소년과 전문의

□ 안면장애 :  1. 의료기관의 성형외과․피부과 또는 외과(화상의 경우)전문의

2. 의료기관의 치과(구강악안면외과)․치과전속지도 전문의(구강악안면외과)

□ 장루․요루장애 : 의료기관의 외과․산부인과․비뇨기과 또는 내과 전문의

□ 간질장애 : 장애인등록 직전 6개월 이상 진료한 의료기관의 신경과‧신경외과‧정신과 또는 소아청소년과(소아청소년의 경우) 전문의

※ 해당 장애유형란에 ☑한 후에 장애진단을 의뢰하시기 바랍니다.

[별지 제3호 서식]

장  애  진  단  서

진단

대상자

성   명

성   별

주민등록번호

주   소

(전화번호:               )

장애상태

장애유형

장애 부위

또는 질환명

장애원인

장애 발생 시기

진료기관 및 의사

.    .    . ∼     .    .    .

의료기관명 (       ), 의사명 (       )

.    .    . ∼     .    .    .

의료기관명 (       ), 의사명 (       )

진단의사의 소견

※ 장애등급판정기준에 의거 검사항목․검사결과․장애정도를 구체적으로 기재

재판정

필요사유

재판정할 시기

「장애인복지법」제32조 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 장애진단 결과를 통보합니다.

년    월     일

진단의사명                 (서명 또는 인)

(의사   면허번호)

(전문의 자격번호)          (전문의 과목)

진단기관명	직인

(시청ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하

※ 비 고

1. 장애진단 및 진단서 발행시 진단 받는 자가 본인임을 확인하여야 합니다.

2. 성명, 주민등록번호, 장애등급 등을 투명테이프 처리한 후에 장애진단의뢰기관에 송부함을 원칙으로 하되, 부득이 인편에 의한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어 송부하여야 합니다.

3. 장애등급란은 장애인복지법시행규칙 제2조의 규정에 의한 장애유형과 등급을 기재합니다.

4. 진단의사의 소견란에 X-ray 촬영 여부 등 구체적인 사항을 기재하여야 하며, 장애등급판정기준(보건복지부 고시)에 부합하여야 합니다.

5. 장애심사와 관련하여 장애진단을 위한 진료기록 등을 사후에 확인 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)