[별지 제5호 서식]                                                        (앞쪽)

장애인등록증 기재사항 변경신청서									처리기간
									3일
장애인		성 명			주민등록번호
		주 소				전화번호
보호자		성 명			생년월일
		주 소				전화번호
발급기관
변경 내용	현 행			변 경		사 유
「장애인복지법 시행규칙」제4조제4항에 따라 위와 같이 장애인등록증의 기재사항 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하
※ 구비서류 1. 장애인등록증 2. 기재사항의 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부
비 고 1. 이 서식은 장애인등록증의 기재내용에 변동이 있는 경우에 신청합니다. 2. 시장․군수․구청장은 장애인등록카드에 변경내용을 기록한 후 장애인등록증의 기재사항을 변경․발급하여야 합니다.
									수수료
									없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                       (뒤쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				시ㆍ군ㆍ구(3일) (읍ㆍ면ㆍ동사무소(동주민자치센터))
	신청서작성					접 수
						등록사항 확인
						결 재
	발 급					등록증 기재사항 변경