[별지 제6호 서식]								(앞쪽)
장애등급 조정신청서																처리기간
																즉 시
장애인		성 명			주민등록번호									성 별		남․여
		주 소	(전화번호 )									입소 시설명
보호자		성 명			생년월일								장애인과의 관계
		주 소	(전화번호 )
장애인등록증			교 부 번 호			제 호 (교부기관)				교부일자		년 월 일
조정신청내용	구 분			현 재			※조정					신청사유
	장 애 명											□ 예전보다 더욱 심함 (심한상태: )
	장애등급
	중복장애명
												□ 예전보다 호전되었음 (호전된 상태: )
	진단기관명
「장애인복지법」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 장애등급의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하
※ 구비서류 : 장애인등록증 비고 : ※표란은 확인관청에서 기재할 사항이니 쓰지 마십시오.
															수수료
															없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				장 애 진 단 기 관					처 리 기 관
									시ㆍ군ㆍ구 (읍ㆍ면ㆍ동사무소(동주민자치센터))
	장애인등록신청									접 수
					접 수					장애진단의뢰서발급
					장애진단 실시
					장애진단서 통보			우송		접 수
										장애등급심사
					장애인등록증 제작					결 재
	장애인등록증 교부									장애인등록증 발급