■ 약사법 시행규칙 [별지 제54호서식] <개정 2011.5.6>

의약품 도매상 허가신청서

접수번호

접수일자

발급일자

처리기간

3일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

영업소의 명칭

전화번호

영업종별

법인인 경우 법인등록번호

영업소의 소재지

창고의 소재지

수탁자

(해당업소)

영업소의 명칭

허가번호

창고의 소재지

자본금 또는 자본평가액

도매업무

관리자

성명

면허 또는 자격의 종류

생년월일

보관시설

「약사법」 제44조제2항, 제45조, 제46조 및 같은 법 시행규칙 제59조에 따라 위와 같이 의약품 도매상 허가를 신청합니다.

년          월          일장

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

시 ㆍ 도지사 귀하

신청인(대표자)

제출서류

1. 대표자의 진단서 1부

2. 정관(법인인 경우에만 제출합니다)

3. 법인인 경우 대차대조표(개인인 경우 영업용 자본액 명세서)

4. 운반용 차량 등 장비보유현황

5. 기업진단서

6. 유통관리업무 위탁계약서(위탁한 경우에만 제출합니다)

7. 도매업무 관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류

수수료

20,000원

담당공무원

확인사항

법인 등기사항증명서

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	시설조사 및 검토		‣	결 재		‣	허가증 작성		‣	통보

신청인

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]