[별지 제6호서식] <개정 2010.3.19>					(앞면)
			□중앙응급의료센터 □권역응급의료센터 □전문응급의료센터 □지역응급의료센터 □지역응급의료기관				지정신청서				처리기간
											15일
의료 기관	명칭					개설허가일자
	개설허가번호					허가병상수
	전문과목
	소재지					전화번호
대표자	성명			주민등록번호				의사면허 번호
응급의료에관한법률시행규칙 제12조제2항·제13조제3항·제16조제2항·제17조제3항 또는 제18조제3항의 규정에 따라 응급의료기관으로 지정받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (보건복지부장관, 시·도지사, 시장·군수·구청장) 귀하
구비서류												수수료
1. 중앙응급의료센터의 경우 : 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설·												없음
인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부
2. 권역응급의료센터의 경우 : 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설·인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서, 응급의료서비스 수준의 향상을 위한 계획서 각 1부 3. 전문응급의료센터의 경우 : 지정받고자 하는 전문분야별 응급의료시설의 도면, 지정받고자 하는 응급의료 시설·인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서, 지정받고자 하는 전문분야별 응급의료서비스 수준의 향상을 위한 계획서 각 1부 4. 지역응급의료센터의 경우 : 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설·인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부 5. 지역응급의료기관의 경우 : 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설·인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신청서						처리기관
						보건복지부, 시·도, 시·군·구
	신청서작성						▶	접수
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								검토
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		지정서교부	◀					결재