■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제65호서식] (앞쪽)
운전면허 정기(수시)적성검사(제1종 보통 ․ 제2종) 신청서
접수일	발급일	처리기간 즉시
「도로교통법 시행규칙」 제81조 또는 제84조에 따라 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 성명 : (서명 또는 인) 도로교통공단 귀하
신청인	성명	국적	사진 (3㎝×4㎝) (탈모, 상반신으로 뒷 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것이어야 합니다)
주민등록번호	운전면허번호
주소
전화번호	휴대전화번호
전자우편 주소
신체검사서 (신청일로부터 2년 이내 발급된 것으로서 시력검사결과가 기재된 건강검진결과통보서나 진단서 제출 가능)
시력	기타 의사소견	검사결과 의사소견
양안	우	좌
년 월 일 울산광역시 북구보건소장 (인) 담당의사 (인)
영수필증 첨부란 (정기) 4,000원 수수료 (수시) 5,000원 (면허증) 6,000원		담당	부장	장장
	담당의사 (인)		자르는 선
신체검사서(병원 보관용)
성명		주민등록번호
주소		전화번호
시력	기타 의사소견	검사결과 의사소견
양안	우	좌
년 월 일 울산광역시 북구보건소장 (인) 담당의사 (인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

질병(疾病) ㆍ 신체에 관한 신고서(응시자가 기재)
※ 아래 내용은 운전면허 허가에 있어 중요한 내용으로, 응시자가 직접 확인하신 후 해당란에(√) 체크 하시기 바랍니다.
귀하는 아래 해당하는 증세로 인하여 병(의)원에서 치료 또는 사법기관에 단속 받은 사실이 있습니까?			응시자			귀하는 아래 신체장애 및 동등한 기능장애로 인해 병(의)원에서 치료받은 사실이 있습니까?
			있음	없음
1	치매					해당사항 없음 ( )					( )		( )
2	정신분열병
3	분열형 정동장애(기분장애)
						( )					( )		( )
4	양극성 정동장애(조울병)
5	재발성 우울장애
						( )					( )		( )
6	정신발육지연(지적장애)
7	간질
						( )					( )		( )
8	마약, 대마, 향정신성의약품, 알코올
9	기타 정신질환 등
10	청력							〔 〕정상 〔 〕40데시벨 이상 (보청기 사용) 〔 〕40데시벨 미만 (보청기 사용)
년 월 일장
신고인(응시자)									(서명 또는 인)
※ 만일 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우에는「도로교통법」 제152조제3호에 따라 1년 이하의 징역이나 300만원 이하의 벌금형으로 처벌되고, 운전면허가 취소됩니다.
판정관 의견		[ ]적정 [ ]정밀검사 필요					판정관			(서명 또는 인)
본인의 이-메일, 휴대전화 등을 이용해 운전면허증 갱신기간 안내 등 운전면허 정보를 제공받는 것에 동의하십니까?												[ ]예 [ ]아니오