■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제42호의2서식]
자동차운전면허시험(제1종보통ㆍ제2종) 응시원서
(앞쪽의 왼쪽)
접수번호 제 호
「도로교통법 시행규칙」 제57조제1항 단서에 따라 다음과 같이 자동차운전면허 응시원서를 제출합니다.
년 월 일	성명	(서명 또는 인)
도로교통공단(경찰서장) 귀하
※ 응시자는 굵은 선 안에만 기재하시기 바랍니다.
성 명	(서명 또는 인)	국 적		사진 3cm×4cm (탈모, 상반신으로 뒷 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것이어야 합니다)
주 소
주민등록번호		연락처
이-메일
신청내용	[ ]신규 [ ]통합 [ ]적검미필 [ ]군면허 [ ]외국면허
응시면허	제 종 면허	응시차량	[ ]자동변속 [ ]특수제작차량
보유면허	제1종	제2종	면허번호
대형	보통	특수	보통	소형	원자
면허조건	자동 변속	의수	의족	수(手) 제동	수(手) 가속	보청기	청각 장애인 표지	볼록 거울	다륜형 원동기	그 밖의 기재사항
신 체 검 사 서 (신청일부터 2년 이내 발급된 것으로서 시력검사결과가 기재된 건강검진결과통보서나 진단서 제출 가능)
시 력	기타 의사소견	검사결과 적격여부
양안	우안	좌안
년 월 일 울산광역시 북구보건소장 (인) 담당의사 (서명 또는 인)
	담당의사 (인)			자르는 선
운전면허신체검사서(병원 보관용)
성 명		주민등록번호
주 소		연락처
시 력	기타 의사소견	검사결과 적격여부
양안	우	좌
년 월 일 울산광역시 북구보건소장 (인) 담당의사 (서명 또는 인)
420mm×297mm (보존용지1종 120g/㎡)

(앞쪽의 오른쪽)

자동차운전면허시험(제1종보통ㆍ제2종) 응시표

접수번호   제        호

접수연월일           년      월      일

도로교통공단(경찰서장)	직인

연습면허란

성 명

(서명 또는 인)

국 적

사진

3cm×4cm

(탈모, 상반신으로 뒷 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것이어야 합니다)

주 소

주민등록번호

연락처

신청내용

[  ]신규     [  ]통합     [  ]적검미필     [  ]군면허     [  ]외국면허

응시면허

제    종        면허

응시차량

[  ]자동변속     [  ]특수제작차량

보유면허

제1종

제2종

면허조건

대형

보통

특수

보통

소형

원자

자동

변속

의수

의족

수(手)

제동

수(手)가속

보청기

청각장애인

표지

볼록

거울

회수

필기시험

장내기능시험

도로주행시험

연월일

수험

번호

판정

확인인

연월일

수험

번호

판정

확인인

연월일

수험

번호

판정

확인인

제1회

제2회

제3회

제4회

제5회

제6회

제7회

유의사항

1. 시험장장이 지정한 응시시간 전까지 응시표ㆍ신분증명서(주민등록증 등 국가기관이 발행한 사진이 첨부된 것)를 지참하여 시험장에

입장 완료하여야 합니다.

2. 응시표는 최초의 필기시험일부터 1년간 유효합니다. 다만, 제1종 보통연습면허 또는 제2종 보통연습면허를 받은 경우 응시표의

유효기간은 연습운전면허의 유효기간과 같습니다.

3. 학과시험 전까지 교통안전교육(신규 1시간, 운전면허취소자 6시간)을 이수하여야 합니다.

4. 필기시험 합격일로부터 1년 이내에 기능시험합격 및 연습운전면허증을 교부 받아야 합니다.

5. 부정한 방법으로 면허를 취득한 경우에는 면허가 취소되고 2년간 면허시험에 응시할 수 없습니다.

6. 운전면허시험 응시 결격기간(6개월 ～ 5년) 중 운전면허시험 합격은 무효가 됩니다.

7. 응시표에 부착된 연습운전면허증은 도로주행연습 시에 반드시 휴대하셔야 합니다.

8. 응시일정 변경은 시험장 방문(응시시간 종료전까지) 또는 고객상담처(응시시작 1시간이전까지) 이용이 가능합니다.

9. 기능시험과 도로주행시험 불합격자는 불합격한 날부터 3일 이상 지난 후 재응시가 가능합니다.

10. 기타 문의사항은 도로교통공단 홈페이지 www.koroad.or.kr 또는 고객상담처 ☎ 1577-1120을 이용하시기 바랍니다.

(뒤쪽의 왼쪽)
영 수 필 증 붙 이 는 곳
1.	2.	3.	4.	5.
6.	7.	8.	9.	10.
※ 기능시험과 도로주행시험 불합격자는 불합격한 날부터 3일 이상 지난 후 재응시가 가능합니다.

질병(疾病) ㆍ 신체에 관한 신고서(응시자가 기재)
※ 아래 내용은 운전면허 허가에 있어 중요한 내용으로, 응시자가 직접 확인하신 후 해당란에(√) 체크 하시기 바랍니다.
귀하는 아래 해당하는 증세로 인하여 병(의)원에서 치료 또는 사법기관에 단속 받은 사실이 있습니까?			응시자			귀하는 아래 신체장애 및 동등한 기능장애로 인해 병(의)원에서 치료받은 사실이 있습니까?
			있음	없음
1	치매					해당사항 업음 ( )					( )		( )
2	정신분열병
3	분열형 정동장애(기분장애)
						( )					( )		( )
4	양극성 정동장애(조울병)
5	재발성 우울장애
						( )					( )		( )
6	정신발육지연(지적장애)
7	간질
						( )					( )		( )
8	마약, 대마, 향정신성의약품, 알코올
9	기타 정신질환 등
10	색채식별 여부 (적색․녹색․황색의 구별)							〔 〕정상 〔 〕색약 〔 〕색맹
11	청력							〔 〕정상 〔 〕40데시벨 이상 (보청기 사용) 〔 〕40데시벨 미만 (보청기 사용)
년 월 일장
신고인(응시자)									(서명 또는 인)
※ 만일 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우에는「도로교통법」 제152조제3호에 따라 1년 이하의 징역이나 300만원 이하의 벌금형으로 처벌되고, 운전면허가 취소됩니다.
판정관 의견		[ ]적정 [ ]정밀검사 필요					판정관			(서명 또는 인)
본인의 이-메일, 휴대전화 등을 이용해 운전면허증 갱신기간 안내 등 운전면허 정보를 제공받는 것에 동의하십니까?												[ ]예 [ ]아니오