[별지 제19호서식]												(앞 쪽)
제 호 분묘 설치기간 연장신청서												처리기간
												즉시
사망자	성 명					분묘설치연월일				. . .
	분묘소재지					분묘설치자(관리인)				( )
설치기간 연장횟수 및 연장기간		1회	~			2회		~		3회	~
설치기간 연장사유
신청인	성 명			주민등록번호				-		사망자와의관계
	주 소								전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 분묘설치기간의 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류: 묘지 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진
제 호 분묘 설치기간 연장증명서
사망자	성 명						분묘설치연월일			. . .
	분묘소재지						분묘설치자 (관리인)			( )
	분묘설치 연장기간						분묘설치기간 연장사유
신청인	성 명			주민등록번호				-		사망자와의관계
	주 소								전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 분묘설치기간 연장증명서를 발급합니다. 년 월 일 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장(또는 법인묘지의 설치ㆍ관리인) ꃡ
					210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구, 재단법인
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						확 인
						▼
						묘적부 및 분묘 설치기간 연장증명서 작성
	연장증명서 발급	◀