[별지 제50호서식]			(앞 쪽)
확인검사대행자 등록신청서						처리기간
						30일
신청인	①상 호(사업장 명칭)
	②성 명(대표자)			③주민등록번호
	④주 소	(전화번호: )
⑤사 업 장 소 재 지		(전화번호: )
⑥검 사 항 목		□ 매연 □ 일산화탄소 □ 탄화수소 □ 공기과잉률
⑦기 술 인 력 확 보 현 황
⑧검 사 시 설 확 보 현 황
「대기환경보전법」 제71조제1항 및 같은 법 시행규칙 제110조에 따라 확인검사대행자의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	의뢰인(대표자)제출서류			담당공무원확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출)			수 수 료
	1. 법인인 경우 법인등기부 등본, 개인인 경우 사업자등록증 사본 1부 2. 기술능력 및 시설ㆍ장비를 갖추었음을 증명하는 서류 1부 3. 자동차검사소의 대지 및 건물에 대한 소유권 또는 사용권이 있음을 증명하는 서류 1부			법인인 경우 법인등기부 등본 사본, 개인인 경우에는 사업자등록증 사본			없 음
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 의뢰인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜× 297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 작성요령 ⑦란 및 ⑧란에는 확보 여부를 적고, 미확보 시에는 확보예정일자 등 개괄적 현황을 적습니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관(담당 부서)
					특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도 (확인검사대행자 담당 부서)
	신청서 작성					▶	접수		(민원실)
							▼
							검토
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		통 보	◀				결재