[별지 제52호서식]			(앞 쪽)
확인검사대행자 변경등록신청서							처리기간
							20일
신청인	①상 호(사업장 명칭)
	②성 명(대 표 자)				③주 민 등 록 번 호
	④주 소	(전화번호: )
⑤사 업 장 소 재 지		(전화번호: )
⑥검 사 항 목		□ 매연 □ 일산화탄소 □ 탄화수소 □ 공기과잉률
⑦기 술 인 력 확 보 현 황
⑧검 사 시 설 확 보 현 황
변 경 사 항		⑨변 경 전				⑩변 경 후
「대기환경보전법」 제70조제1항 및 같은 법 시행규칙 제112조제2항에 따라 확인검사대행자의 변경등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	의뢰인(대표자)제출서류			담당공무원확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출)			수 수 료
	1. 확인검사대행자 등록증 2. 법인인 경우 법인등기부 등본, 개인인 경우 사업자등록증 사본 1부 3. 기술능력 및 시설ㆍ장비를 갖추었음을 증명하는 서류 1부 4. 자동차검사소의 대지 및 건물에 대한 소유권 또는 사용권이 있음을 증명하는 서류 1부 ※ 구비서류 중 제2호부터 제4호까지의 서류는 변경된 서류만 제출			법인인 경우 법인등기부 등본 사본, 개인인 경우에는 사업자등록증 사본			없 음
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 의뢰인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관(담당 부서)
					시장ㆍ군수ㆍ구청장 (확인검사대행자 담당 부서)
	신청서 작성					▶	접수		(민원실)
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							검토
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		통 보	◀				결재