서식 1		가족휴식지원 사업 신청서 (공통)

가족휴식지원 사업 신청서

신청인 * 당사자	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족 * 당사자 제외, 가족만	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일			건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원 ( 택 1 ) ＊ 중복신청 불가		□ (울산장애인부모회) 남해 – 5월 16일(토) ~ 17일(일), 1박
		□ (울산장애인부모회) 일본 대마도 – 6월 13(토) ~ 14(일), 1박 * 자부담 있음
		□ (울산광역시지적발달장애인복지협회) 제주도 – 6월 16일(화) ~ 18일(목) * 자부담 있음
		□ (울산광역시지적발달장애인복지협회) 자율여행 - 7월 ~ 10월 내 희망 날짜
		□ (함께만드는마을사회적협동조합) 경남 부곡온천 – 5월 16일(토) ~ 17일(일), 1박
		□ (함께만드는마을사회적협동조합) 경주 코오롱호텔 – 7월 4일(토) ~ 5일(일), 1박
		□ (함께만드는마을사회적협동조합) 울산 중구 캠핑장 – 7월 11일(토) 11시~13시, 당일
		□ (함께만드는마을사회적협동조합) 울산 중구 캠핑장 – 7월 11일(토) 17시~19시, 당일
		□ (한국나눔복지회) 힐링캠프 * 성인 최중증 발달장애인 대상
		□ (한국나눔복지회) 테마여행 * 성인 최중증 발달장애인 대상
돌봄서비스 연계 (여행 중 돌보미 지원)		□ 신청 □ 미신청 * 자율여행의 경우, 돌보미 지원 어려움
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우) ( ) 귀하 * 신청한 여행을 제공하는 기관 명 작성
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 및 주민등록표등본 (가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본)						4. 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 1) 기초생활보장수급자 증명서 2) 차상위 계층임을 확인할 수 있는 증명서 3) (가족 중 장애인이 2명 이상의 경우,) 해당 가족의 복지카드 사본 또는 장애인증명서

서식 1-1		개인정보 제공 및 활용 동의서 (공통)

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 『발달장애인 가족휴식지원사업』 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 □ 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 □ 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) ( ) 귀하 * 신청한 여행을 제공하는 기관 명 작성

서식 1-2		발달재활서비스 의뢰서(해당자에 한함)

* 대상자가 영유아(9세 미만)로 발달장애인(지적･자폐성)이 되어있지 않은 경우, 발달장애(지적･자폐성)가 의심된다는 의뢰서 아래의 서식 첨부, 단 병명이 발달장애인(지적･자폐성) 경우에만 해당

발달재활서비스 의뢰서								병록번호
								연 번 호
신청인	성 명						생년월일
	주 소	(전화)
병 명				□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어		□ 뇌병변 □ 지 적 □ 자폐성			발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘√’ 표시)									년 월 일
발달재활서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)
영역			세부영역
□ 신체발달			□ 감각 □ 소근육 □ 대근육
□ 의사소통			□ 구문/의미 □ 음운/청력 □ 화용
□ 심리행동			□ 행동문제 □ 정서/심리 □ 사회성
선택사항			□ 지능
향후 발달재활서비스에 대한 소견
(언어재활, 청능재활, 미술심리재활, 음악재활, 행동발달재활, 놀이심리, 재활심리, 감각발달재활, 운동발달재활, 심리운동 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견)
첨부 검사자료에 따라 위와 같이 진단함. ※ 검사자료 사본 첨부
년 월 일
(서명 또는 인)
병･의원 주소(전화번호)：
병･의원 명：
의사면허번호：					( )과 전문의 의사명：

* 발달재활 서비스 필요영역은 1개 이상의 필요영역을 선택(모든 영역을 선택할 필요는 없음)

서식 4		발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서 (자율여행 신청자만 해당)

* 여행 신청 가능일: 2026년 7월 10일 ~ 10월 25일

* 자율여행 대상자로 선정된 후, 추가로 ‘가족휴식지원 프로그램 일정표’ 별도 제출 필요

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

프로그램 명	2026년 발달장애인 가족휴식지원 - (울산광역시지적발달장애인복지협회) 자율여행
사업유형	□ 힐링캠프
	□ 테마여행
	■ 자율여행
참여인원	총 인원： 명	∙ 가 족 : 명 ∙ 발달장애인: 명
일시	2026년 월 일( 요일) ~ 월 일( 요일) / 1박 2일
장소
주요 내용	예시) 2026. 7. 1. 관광지 ○○○ 방문하여 물놀이 2026. 7. 2. ○○체험 및 맛집탐방 등
년 월 일 울산광역시지적발달장애인복지협회 귀하