별 지 서 식  모 음

[별지 제1호 서식] 일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 신청서(의료기관용)

[별지 제2호 서식] 일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 약정서

[별지 제3호 서식] 일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 및 개인정보 수집⋅이용․제3자 제공 동의서(환자용)

[별지 제4호 서식] 일차의료 방문진료 점검서식

[별지 제5호 서식] 일차의료 방문진료 수가 시범기관 철회 요청서(의료기관용)

[별지 제1호 서식] 일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 신청서(의료기관용)

일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 신청서 (의료기관용)

요양기호		기관명
방문진료 제공 지역	(시/도)	휴대전화번호
	(시/군/구)
이메일 주소

본 의료기관은 일차의료 방문진료 수가 시범사업에 참여를

신청하고 사업참여 약정서를 첨부와 같이 제출합니다.

년      월      일

신 청 인(대표자, 기관장)               (서명 또는 인)

보 건 복 지 부 장 관   귀 하

* <첨부> 시범사업 참여 약정서

[별지 제2호 서식] 일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 약정서

일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 약정서

기   관   명 :

요양기관기호 :

위 기관은 일차의료 방문진료 수가 시범사업(이하 “시범사업”) 수행기관(이하 “시범기관”)으로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우 관련 수가 반환 및 시범사업 기관 지정 취소 등 보건복지부(이하 “복지부”)의 조치를 감수할 것을 서약하고 본 약정서를 제출합니다.

1. 의무 및 협조

가. 시범기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며, 시범사업과 관련하여 복지부가 협의 등을 요청하면 적극적으로 협력하여야 한다.

나. 시범기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 복지부의 요청 사항에 대해 적극적으로 협조하여야 한다.

① 시범기관은 복지부의 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범사업을 운영하여야 한다.

② 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 복지부가 시범사업에 대한 점검, 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청할 때는 지체 없이 제출하여야 한다. 또한, 위와 같은 사유로 사업장 출입을 요청하거나 관련 서류의 열람 등을 요구할 때는 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

③ 시범기관은 환자와 그 보호자가 알 수 있도록 방문진료 가능 지역, 시간 등을 게시하고, 진찰시 시범사업 내용을 설명하고 환자의 동의를 받아야 한다. 다만, 시범사업 기간 연장 또는 환자 동의기간 만료 시에는 [별지 제3호 서식]에 따라 동의를 받아야 한다.

2. 운영계약 체결 및 관련 서류 제출 등

시범기관은 시범사업에 투입되는 의료진에 대해 직접 고용함을 원칙으로 하며, 관련 서류를 보관하여야 한다.

3. 준용

이 참여약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 시행지침 그 밖에 사회 통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.

년    월    일

기관장  (직인)

보건복지부장관 귀하

[별지 제3호 서식] 일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

「일차의료 방문진료 수가 시범사업」참여를 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 (환자용)

참여환자성명		주민등록번호	* 외국인의 경우 외국인등록번호
전화번호

「일차의료 방문진료 수가 시범사업」참여를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

기관	시범사업 참여 의료기관, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단
사업	일차의료 방문진료 수가 시범사업

[ 일차의료 방문진료 수가 시범사업 안내 ]

o 보건복지부는 지역사회 중심으로 환자의 필요에 적합한 방문진료 제공을 위해 2019년 12월부터   「일차의료 방문진료 수가 시범사업」을 실시하고 있습니다.

o 본 사업은 시범기관에 소속된 의사가 거동이 불편하여 의료기관에 방문하기 어려운 환자를 대상으로 가정에 방문하여 진찰, 투약, 교육, 상담 등을 제공하며, 이에 대해 환자는 요양급여비용의 일부를 본인이 부담하여야 합니다.

o 방문진료는 진료 의사의 판단에 의해 제공되며, 방문진료 제공이 필요하지 않은 상태인 경우나,     방문진료 불가능 지역, 위협이나 폭력 등이 있는 경우 등 방문진료 제공이 중단될 수 있습니다.

또한, 의료기관의 진료 사정 등에 따라 방문진료가 즉각적으로 이루어지기 어려울 수 있습니다.

o 신청인은 환자 본인 또는 가족(「민법」 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 생계를 같이    하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)입니다.

나. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여 의료기관
개인정보의 수집·이용 목적	일차의료 방문진료 수가 시범사업 대상자 진료 및 관련 업무수행
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소
개인정보 보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은「일차의료 방문진료 수가 시범사업」참여·신청자로 개인정보보호법 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의   ☐ 미동의

다. 민감정보 수집·이용에 관한 동의

민감정보의 수집·이용 목적	일차의료 방문진료 수가 시범사업 대상자 관리 및 관련 업무수행
수집하는 민감정보의 항목	장기요양등급자, 요양비급여대상자, 방문진료료 본인부담 여부, 거동불편유형, 방문진료 기본정보(방문진료 유형, 방문진료실시일, 진료소요시간, 방문진료 사유, 방문진료 시행 의사 및 동반인력), 진료정보(진료 및 조치 내용, 향후계획), 지역사회 연계 여부
민감정보 보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은「일차의료 방문진료 수가 시범사업」참여·신청자로 개인정보보호법 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의   ☐ 미동의

라. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제3자에게 제공하는 자		시범사업 참여 의료기관
개인정보를 제공받는 제3자		보건복지부
		건강보험심사평가원
		국민건강보험공단
개인정보를 제공받는 제3자의 개인정보 수집·이용 목적		서비스 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집, 서비스 내용 심사 및 평가, 연구용역
제3자가 제공받는 개인정보의 항목	개인정보	성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소
	민감정보	장기요양등급자, 요양비급여대상자, 방문진료료 본인부담 여부, 거동불편유형, 방문진료 기본정보(방문진료 유형, 방문진료실시일, 진료소요시간, 방문진료 사유, 방문진료 시행 의사 및 동반인력), 진료정보(진료 및 조치 내용, 향후계획), 지역사회 연계 여부
제3자의 개인정보 보유 및 이용기간		5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은「일차의료 방문진료 수가 시범사업」참여·신청자로 개인정보보호법 제17조, 제18조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의   ☐ 미동의

마. 민감정보의 제3자 제공에 관한 동의

민감정보를 제3자에게 제공하는 자	국민건강보험공단
민감정보를 제공받는 제3자	시범사업 참여 의료기관
민감정보의 수집·이용 목적	일차의료 방문진료 수가 시범사업 대상자 수급자격 확인
제공하는 민감정보의 항목	장기요양등급자 1·2등급(거동불편자) 수급자격 확인 요양비(산소치료,인공호흡기) 급여 대상자 확인
민감정보 보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 시범사업 참여가 제한 될 수 있습니다.

본인은「일차의료 방문진료 수가 시범사업」참여·신청자로 개인정보보호법 제 23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의   ☐ 미동의

바. 고유식별정보 처리 고지사항

개인정보 항목	주민등록번호, 외국인 등록번호
개인정보 처리사유	일차의료 방문진료 수가 시범사업 대상자 진료 및 관련 업무수행
처리근거	국민건강보험법 제 63조 및 동법 시행령 제 81조

※ 개인정보보호법 제 24조 제1항 제1호 및 제24조의2 제1항 제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 고유식별정보를 처리합니다.

사. 미성년자(만14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부

본인은 환자의 법정대리인으로서 개인정보보호법 제22조에 의거하여 개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등에 관하여 확인하였습니다.

법정 대리인	성명		전화번호
	생년월일		주소

※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본)제출 요망

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    ☐ 동의   ☐ 미동의

년    월    일

본인 성명                (서명 또는 인)

법정대리인 성명          (서명 또는 인)

상기 본인은「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집·이용·제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년        월        일

환자와의 관계

성         명

(서명 또는 인)

일차의료 방문진료 수가 시범기관 ○○ 기관장 귀하

[별지 제4호 서식] 일차의료 방문진료 점검서식

		(해당 항목에 □표기 및 내용기재)
1. 환자 정보
1. 환자성명		2. 주민등록번호
3. 대상자 구분	해당없음	□ 장기요양 1·2등급 와상 및 요양비 미 해당
장기요양 등급	□ 1등급 □ 2등급
와상여부	□ 유 □ 무
요양비	□ 산소치료 □ 인공호흡기
4. 주소
5. 동일 건물 및 동일 세대 방문 여부	○ 해당 없음 ○ 동일 건물 ○ 동일 세대
2. 대상자 유형
1. 방문진료료 본인부담	○ 일부 본인부담 ○ 전액 본인부담
2. 거동불편 유형	(1.방문진료료 ‘일부 본인부담’일 경우, 해당 항목에 모두 체크)
□ ① 마비(하지․사지․편마비 등) □ ② 수술 직후(한 달 이내) □ ③ 말기질환(암, 사망선고 등) □ ④ 의료기기 등 부착(산소치료, 인공호흡기 등)	□ ⑤ 신경계퇴행성 질환 □ ⑥ 욕창 및 궤양 □ ⑦ 정신과적 질환 □ ⑧ 인지장애
□ ⑨ 기타( )
3. 산정횟수 예외적용	□ 해당없음
□ 말기암환자 □ 다발성경화증 □ 중증근무력증 □ 경추손상 □ 수술직후 □ 기타( )
3. 방문진료 기본정보
1. 방문진료유형	○ 예약 ○ 비예약
2. 방문진료의사명		3. 방문진료의사면허번호
4. 방문진료실시일	년 월 일	5. 진료 시간주1)	(1) 시작	년 월 일, 시 분
(2) 종료	년 월 일, 시 분
6. 방문진료동반인력	□ 없음 □ 가정전문간호사 □ 간호사(가정전문간호사 외) □ 물리치료사 □ 작업치료사 □ 기타( )
7. 이동방법	(주요 이동방법 한 가지 체크)	8. 이동거리(편도)주2)	km
○ 대중교통 ○ 자가 이동수단 ○ 도보
9. 이동 소요시간(편도)	○ 10분 미만 ○ 10~20분 미만 ○ 20~30분 미만 ○ 30분 이상
10. 방문진료사유	(해당 항목에 모두 체크)
□ ① 수술 관련 처치 필요 □ ② 급성기질환(고열, 탈수 등) □ ③ 의료기기 등 교체‧관리 (종류: )	□ ④ 욕창 관리 □ ⑤ 신경정신과적 변동(뇌혈관질환, 심리상태 불안정 등) □ ⑥ 수액 주입 □ ⑦ 영양 관리
□ ⑧ 기타( )
4. 진료 정보
1. 진료 및 조치 내용	(해당 항목에 모두 체크)
□ ① 침습적 처치 □ ② 검사 시행 □ ③ 처방전 발행 □ ④ 응급실 내원 권고 □ ⑤ 진찰 및 상담 □ ⑥ 기타 ( )
2. 향후 계획	○ 조치 완료 ○ 재방문 필요 ○ 입원 치료 권고 ○ 기타 ( )
5. 지역사회 연계
1. 지역사회 연계 여부	○ 연계 ○ 미연계
연계 시 해당 항목에 모두 체크
□ ①보건소 □ ②지방자치단체(사회복지과 등) □ ③지역의료기관 ○ ④기타 ( )

주1) 진료시간: 방문진료를 위해 환자를 방문하여 실제 진료가 이루어진 시간으로 작성 (24시간 기준으로 시작 및 종료 시간)

주2) 이동거리: 편도 기준으로 이동 거리(km)를 정수로 입력

[별지 제5호 서식] 일차의료 방문진료 수가 시범기관 철회 요청서(의료기관용)

일차의료 방문진료 수가 시범기관 철회 요청서 (의료기관용)

요양기호		기관명
작성자 성명		연락처
철회 사유

본 의료기관은 위와 같은 사유로 일차의료 방문진료 수가 시범기관의   승인 철회를 요청합니다.

년      월      일

신 청 인(대표자, 기관장)               (서명 또는 인)

보 건 복 지 부 장 관   귀 하