□ 지방보조금 신청 서류

1-1. 지방보조금 지원신청서(보조사업자)

1-1-1. 지방보조사업자 소개서

1-1-2. 최근 1년간 공익활동실적(신규 보조사업자)

1-1-3. 지방보조금 신청 사업계획서

1-2. 지방보조금 지원신청 검토의견서(비공모사업)

1-3. 지방보조금 지원신청 검토의견서(공모사업)

1-4. 지방보조금 보조사업자 선정 검토의견서(공모사업)

[붙임1-1](보조사업자가 작성-서식변경하지 마세요.)

지방보조금 지원신청서

신청인	단 체 명						설 립 일
							사업자등록번호
	소 재 지	(우편번호 : )
	직원수 (회원수)	○ 상근직원 명, ○ 회원수 명
	대 표 자	성 명 : 휴대폰 :
	실 무 자	직 위			성 명
		휴대폰			e-mail
신청내용	사 업 명
	사업기간	20 . . . ~ . .		사업(행사)장소
	총사업비	천원		보 조 금		천원 ( %)
				자체부담액		천원 ( %)
「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제5조의 규정에 따라 위의 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류를 첨부하여 보조금 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청단체명 : (직인) 울산광역시 북구청장 귀하
※ 첨부서류 1. 지방보조사업자 소개서(사업활동실적 포함, 회원명부 첨부) 1부 2. 사업계획서(사업비산출내역서 포함) 1부 3. 최근 1년간 공익활동 실적 1부. (신규 신청 단체에 한함) ※ 유의사항 사업이 2건 이상인 경우 각각 별도로 작성·신청하여야 함

지방세(세외수입) 체납여부 확인 개인정보수집 동의서

울산광역시 북구는 지방보조금 지원사업 신청 및 대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 필요한 개인정보를 수집함에 있어 개인정보보호법 제15조 ~ 제17조를 준수하며 목적 외에는 사용 하지 않음을 알려드립니다.

【개인정보 수집·이용에 대한 동의】

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 지방보조금 신청사업 대상자 선정심사, 보조금 교부 결정 및 지급

□ 수집하려는 개인정보의 내용 : 성명, 주소, 생년월일, 연락처

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 지방보조금 신청 시 ~ 보조금집행 완료 시

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우,

지방보조금 지원 신청이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함  □ 동의하지 않음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년     월     일

신 청 인  :  ○  ○  ○ (직인)

울산광역시 북구청장  귀하

[붙임1-1-1](보조사업자가 작성-서식변경하지 마세요.)

지방보조사업자 소개서

◎ 기본현황

보조사업자명
주 소 및 연 락 처	주소 (우편번호 : )
	○ 전 화: ○ FAX:				○ E-Mail:
고유번호 등	○ 등록기관			○ 등록일
	○ 법인번호 ※ 법인은 법인등록번호, 비법인보조사업자는 고유번호, 둘다 해당사항 없는 경우는 대표자 성명, 생년월일 기재
설립목적
지원근거 및 내용
보조사업자연혁	○ ‘00.00.00. : 0000창립(설립) ○ ‘00.00.00. : 000사단(재단)법인 설립 허가
조직현황	대표자 (※ 공동대표일 경우 모두기재)		사무국 직원수			명
	회원수	명
2024년도 예산현황	○ 예산총액 : 천원 ※ 재원구성(100%) : 회비수입 : %, 기부금 및 모금활동 : % 정부보조 : %, 사업수익 : %, 기타 : %

◎ 사업활동 실적(2023. 1. 1 ∼ 2024. 현재)

단 위 사 업 명	활 동 내 용	비 고
1) ○○○	ｏ 일 시 : ｏ 장 소 : ｏ 참여인원 : ｏ 소요금액 : ｏ 사업내용 :
2) ○○○	ｏ 일 시 : ｏ 장 소 : ｏ 참여인원 : ｏ 집행금액 : ｏ 행사내용 :
3) ○○○	ｏ 일 시 : ｏ 장 소 : ｏ 참여인원 : ｏ 집행금액 : ｏ 행사내용 :
4) ○○○	ｏ 일 시 : ｏ 장 소 : ｏ 참여인원 : ｏ 집행금액 : ｏ 행사내용 :

※ 실적을 사업성격 및 일자순으로 반드시 작성하고, 필요시 각종 자료, 사진 등 첨부(필수)

단체 고유사업 및  북구 주관 (동 행정복지센터 포함) 각종 행사에 참여한 실적 포함 작성

◎ 최근 2년간 지방보조금을 지원받은 내역

2023년도			2024년도
사 업 명	금 액 (천원)	지원부서	사 업 명	금 액 (천원)	지원부서