【붙임 1】

울산광역시 북구 ○○동 지역사회보장협의체 위원 지원 신청서

(1) 자격사항 ※ 해당 항목에 체크(√) 표시(중복 안됨)

□ 지역의 사회보장 활동을 수행하거나 서비스를 제공하는 기관ㆍ법인ㆍ단체ㆍ시설 또는 공익단체의 실무자	□ 「지방자치법」 제4조의2제4항에 따른 행정리의 이장 및 같은 조 제5항에 따른 행정동의 하부조직으로 두는 통의 통장	□ 주민자치위원, 자원봉사단체 구성원	□ 그 밖에 관할 지역의 사회보장 증진에 열의가 있는 사람

(2) 개인신상

성    명

(남,여)

생년월일

(  세)

현 주 소

(우 : )

소    속

소속명 :                       직책 :

연 락 처

사무실

팩스

휴대폰

이메일

(3) 주요경력

구 분	기 간	기관명(근무처)	직책(업무)
주요경력
사회활동 봉사경력

(4) 기타

구 분	일 자	내 용	발급처
수상내역
자격증 (면허)

(5) 지원동기

지원동기

[고유식별정보 및 개인정보 수집ㆍ이용 동의]

「사회보장급여의 이용 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제41조(지역사회보장협의체), 같은법 시행규칙 제7조(읍ㆍ면ㆍ동 단위 지역사회보장협의체의 구성 및 운영)에 의거 및 지역사회보장협의체의 운영을 위해 고유식별정보 및 개인정보를 수집ㆍ이용하며, 수집된 정보는 지역사회보장협의체 운영 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다.

① 고유식별정보 및 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 지역사회보장협의체 운영 및 홍보 등

② 고유식별정보 및 개인정보 수집ㆍ이용 기간

- 신청일로부터 본인취소 요청 또는 위원 해제일ㆍ임기만료일까지

③ 수집되는 고유식별정보 및 개인정보 항목

- 생년월일, 개인신상(성명, 연락처, 소속 등), 주요경력, 수상 및 자격증 내역 등

④ 고유식별정보 및 개인정보 수집에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지역사회보장협의체 위원 자격이 제한될 수 있습니다.

[개인정보 수집∙취급 보안서약서]

▪ 본인은 울산 북구 동 지역사회보장협의체 위원으로 업무를 수행함에 있어 본 서약서가 위원 위촉ㆍ활동기간 뿐 아니라, 해촉 후에도 적용될 수 있음을 인식하고 있으며, 업무와 관련하여 취득한 제3자의 모든 개인정보 사항에 대하여 일체 누설하지 않을 것입니다.

▪ 만약 이와 관련한 문제가 발생할 경우, 모든 책임을 다할 것을 서약 합니다.

① 울산 북구 동 지역사회보장협의체 위원으로 위촉ㆍ활동 시, 취득한 모든 개인정보를 업무목적에 한해 이용할 것이며, 개인의 영리 목적으로 이용하지 않는다.

② 상대가 누구든 상관없이, 업무와 관련 없는 자에게 직무상 알게 된 제3자의 개인정보를 누설ㆍ유출하지 않는다.

③ 업무와 관련한 개인정보의 수집, 연계, 기록, 보유, 이용, 제공 및 그 밖에 이와 유사한 일체의 행위에 대하여 기관의 규정과 통제절차를 준수한다.

④ 위원 해촉 시, 기관에서 제공받은 모든 정보자산을 반드시 반납할 것이며, 이후에도 제3자의 모든 개인정보는 물론 기타 누설됨으로 인해 기관에 손해가 될 수 있는 각종 정보에 대하여 일체 발설하지 않는다.

▪ 본인은 상기 사항을 숙지하고 이를 성실히 준수할 것을 동의하며, 만약 서약서의 보안사항을 위반하였을 경우에는 「개인정보보호법」제59조(금지행위) 및 동법 제71조(벌칙) 등을 포함한 관련 법령에 의거 민ㆍ형사상 책임 이외에도 기관의 관련 규정에 다른 징계조치 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

고유식별정보ㆍ개인정보 수집에 관한 위 내용을 확인하였으며 수집ㆍ이용에 동의합니다.

성  명 :                          동의함 □   동의안함 □

개인정보 수집∙취급 보안서약서에 관한 위 내용을 확인하였으며 서약합니다.

성  명 :                          서약함 □   서약안함 □

위 사람은 제6기 울산광역시 북구 동 지역사회보장협의체 위원으로 신청합니다.

2025년  11월   일

성 명  :               (서명)

울산광역시 북구 ○○동장 귀하

【붙임 2】

울산광역시 북구 ○○동 지역사회보장협의체 위원 지원 추천서

(1) 자격사항

□「비영리민간단체 지원법」제2조에 따른 비영리민간단체에서 추천한 사람

(2) 개인신상

성    명

(남,여)

생년월일

(  세)

현 주 소

(우 : )

소    속

소속명 :                       직책 :

연 락 처

사무실

팩스

휴대폰

이메일

(3) 주요경력

구 분	기 간	기관명(근무처)	직책(업무)
주요경력
사회활동 봉사경력

(4) 기타

구 분	일 자	내 용	발급처
수상내역
자격증 (면허)

(5) 추천동기

추천동기

[고유식별정보 및 개인정보 수집ㆍ이용 동의]

「사회보장급여의 이용 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제41조(지역사회보장협의체), 같은법 시행규칙 제7조(읍ㆍ면ㆍ동 단위 지역사회보장협의체의 구성 및 운영)에 의거 및 지역사회보장협의체의 운영을 위해 고유식별정보 및 개인정보를 수집ㆍ이용하며, 수집된 정보는 지역사회보장협의체 운영 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다.

① 고유식별정보 및 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 지역사회보장협의체 운영 및 홍보 등

② 고유식별정보 및 개인정보 수집ㆍ이용 기간

- 신청일로부터 본인취소 요청 또는 위원 해제일ㆍ임기만료일까지

③ 수집되는 고유식별정보 및 개인정보 항목

- 생년월일, 개인신상(성명, 연락처, 소속 등), 주요경력, 수상 및 자격증 내역 등

④ 고유식별정보 및 개인정보 수집에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지역사회보장협의체 위원 자격이 제한될 수 있습니다.

[개인정보 수집∙취급 보안서약서]

▪ 본인은 울산 북구 동 지역사회보장협의체 위원으로 업무를 수행함에 있어 본 서약서가 위원 위촉ㆍ활동기간 뿐 아니라, 해촉 후에도 적용될 수 있음을 인식하고 있으며, 업무와 관련하여 취득한 제3자의 모든 개인정보 사항에 대하여 일체 누설하지 않을 것입니다.

▪ 만약 이와 관련한 문제가 발생할 경우, 모든 책임을 다할 것을 서약 합니다.

① 울산 북구 동 지역사회보장협의체 위원으로 위촉ㆍ활동 시, 취득한 모든 개인정보를 업무목적에 한해 이용할 것이며, 개인의 영리 목적으로 이용하지 않는다.

② 상대가 누구든 상관없이, 업무와 관련 없는 자에게 직무상 알게 된 제3자의 개인정보를 누설ㆍ유출하지 않는다.

③ 업무와 관련한 개인정보의 수집, 연계, 기록, 보유, 이용, 제공 및 그 밖에 이와 유사한 일체의 행위에 대하여 기관의 규정과 통제절차를 준수한다.

④ 위원 해촉 시, 기관에서 제공받은 모든 정보자산을 반드시 반납할 것이며, 이후에도 제3자의 모든 개인정보는 물론 기타 누설됨으로 인해 기관에 손해가 될 수 있는 각종 정보에 대하여 일체 발설하지 않는다.

▪ 본인은 상기 사항을 숙지하고 이를 성실히 준수할 것을 동의하며, 만약 서약서의 보안사항을 위반하였을 경우에는 「개인정보보호법」제59조(금지행위) 및 동법 제71조(벌칙) 등을 포함한 관련 법령에 의거 민ㆍ형사상 책임 이외에도 기관의 관련 규정에 다른 징계조치 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

고유식별정보ㆍ개인정보 수집에 관한 위 내용을 확인하였으며 수집ㆍ이용에 동의합니다.

성  명 :                          동의함 □   동의안함 □

개인정보 수집∙취급 보안서약서에 관한 위 내용을 확인하였으며 서약합니다.

성  명 :                          서약함 □   서약안함 □

위 사람은 제6기 울산광역시 북구 동 지역사회보장협의체 위원으로 신청합니다.

2025년  11월   일

성 명  :               (서명)

울산광역시 북구 ○○동장 귀하

【붙임 3】

승   낙   서

소        속 :

성        명 :

직        책 :

생 년  월 일 :

본인은 제6기 울산광역시 북구 동 지역사회보장협의체

위원 추천을 승낙합니다.

2025.  11.   .

성    명 :              (인)

울산광역시 북구 ○○동장 귀하