붙임 1	울부심 생활+ 조부모 손주 돌봄수당 관련 서식

□ 신청서

울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄수당 신청서
처리기간 : 1일 ~ 15일 신청시 당월 책정, 16일 이후 신청시 익월 책정													결정통지 : 문자, 전자우편
(외)조부모	성명				주민등록번호								전화번호
	주소												휴대폰
													이메일
부모	성명				주민등록번호								전화번호
	주소												휴대폰
													이메일
	보험 구분	□ 직장가입자 □ 지역가입자 □ 혼합(직장+지역)							월납입 보험료		원		가구원수
돌봄아동	이름		나이(월)		생년월일			양육공백 유형
								□ 맞벌이가정 □ 한부모가정(조손가정) □ 다자녀가정 □ 장애부모 가정 □ 다문화 가정 □ 어린이집 □ 기타
								기타 돌봄서비스 이용 유무 ※ 이용시 지원 불가
								□ 아이돌봄(종일제) □ 해당없음
돌봄 내용	돌봄 활동사항
	돌봄 시간		1일 돌봄시간 : 시간 ※ 심야(22시 ~ 익일 06시)는 돌봄시간 제외
			1개월 돌봄 일수 : 일
	돌봄 장소		□ 아동의 집 □ (외)조부모의 집 □ 기타(주소 : ) ※ 울산 외 지역 인정 불가
	돌봄 계좌 ①순위 조부모 계좌 ②순위 부모 계좌
	예금주				은행명					계좌번호
유의사항
1) 돌봄계획에 따라 지정한 시간과 장소에서 돌봄을 제공하고 매일 돌봄 활동일지를 작성한 후 매월 제출하여야 하며 서류 미비 시 돌봄수당에 대한 지급이 제한될 수 있음 2) 「개인정보 보호법」, 「전자정부법」. 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」에 따라 개인정보 수집·이용(5년), 사업 중복 수혜여부 등 확인, 소득 및 주소 등 자격 확인에 동의함 3) 돌봄활동 모니터링(영상 전화, 현장 점검) 동의하며, 3회 이상 모니터링 불응 및 부정수급 확인 시 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제34조 따라 보조금 환수 등의 절차를 진행됨 4) 기타 허위 또는 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우에도 보조금 환수 등의 절차를 진행됨 5) 주소지 변경, 돌봄 계획 변경(장소, 시간 등)의 사항이 발생 시 관할 읍면동에 변경 신고를 하여야 하고, 변경 신고가 되지 않을 경우 돌봄수당에 대한 지급이 제한될 수 있음
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리인의 경우)

울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄수당

개인정보처리(수집‧이용□제공) 동의서

울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄수당 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 서류 보존기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

▣ 울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄수당 신청을 위한 개인정보 수집・이용 동의

수집 목적	울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄수당 신청
수집 항목	성명, 생년월일, 연락처, 주소, E-mail, 계좌정보, 보험내용
보유 기간	5년

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄수당 신청에 불이익을 받으실 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

▣ 울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄수당 신청을 위한 고유식별정보 수집·이용 동의

수집 목적	울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄수당 신청
수집 항목	주민등록번호
보유 기간	5년

※ 주민등록번호는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조에 근거하여 수집·이용됩니다. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄수당 신청에 불이익을 받으실 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

년    월    일

(인)

□ 계획서 및 활동일지

울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄 활동계획서 ( 월) (외)조부모 : (인) 제출일 :
활동기간		돌봄장소
돌봄계획
연번	활동일시	시간	활동내용
1	월 일 요일 : ~ :
2	월 일 요일 : ~ :
3	월 일 요일 : ~ :
4	월 일 요일 : ~ :
5	월 일 요일 : ~ :
6	월 일 요일 : ~ :
7	월 일 요일 : ~ :
8	월 일 요일 : ~ :
9	월 일 요일 : ~ :
10	월 일 요일 : ~ :
11	월 일 요일 : ~ :
12	월 일 요일 : ~ :
13	월 일 요일 : ~ :
14	월 일 요일 : ~ :
15	월 일 요일 : ~ :
계

울부심 생활+ (외)조부모 손주 돌봄 활동일지 ( 월) (외)조부모 : (인) 제출일 :
활동기간		돌봄장소
돌봄계획
연번	활동일시	시간	활동내용
1	월 일 요일 : ~ :
2	월 일 요일 : ~ :
3	월 일 요일 : ~ :
4	월 일 요일 : ~ :
5	월 일 요일 : ~ :
6	월 일 요일 : ~ :
7	월 일 요일 : ~ :
8	월 일 요일 : ~ :
9	월 일 요일 : ~ :
10	월 일 요일 : ~ :
11	월 일 요일 : ~ :
12	월 일 요일 : ~ :
13	월 일 요일 : ~ :
14	월 일 요일 : ~ :
15	월 일 요일 : ~ :
계