[붙임 1] 입주 신청서

북구청년창업지원센터 입주신청서
입주형태	사무공간		□ 133.9m2 □ 135.29m2		제조공간		□ 23.5m2 □ 28.7m2
신청구분	□ 예비창업자				□ 창업기업
창업아이템명
대표자	성명			주민번호(앞자리)
	휴대전화			E-mail
	주소	예비창업자인 경우만 작성
실무책임자 (대표자와 동일 시 제외)	성명			E-mail
	휴대전화			유선전화
기업현황 (기 창업자만 작성)	기업명			사업자등록번호
	창업년월일	0000년 00월 00일		법인등록번호
	업태			종목
	주생산품 (사업분야)
	사업장주소 (본사)
	직원수 (‘19.12.기준)	00명		매출액 (‘19.01~12.기준)		000백만원
지식재산권현황	구분	지식재산권명		출원(등록)인		출원(등록)번호
기타성과	(창업 후 인․허가, 인증, 홍보 등 관련내용)
『울산북구청년창업지원센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 재단법인울산창조경제혁신센터장 귀하