■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제1호의2서식]
장애인 등록 및 서비스 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.				(4쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일자				처리기간		별도안내
장애인 (신청인)	성명				영문성명1)
	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)							성별 [ ]남 [ ]여
	사회보장 [ ]수급자 [ ]차상위계층 [ ]기타							휴대전화
	(현)주소							전화번호
	(전)주소							전입일자
보호자 (세대주)	성명	한글				신청인과의 관계		주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
		영문1)
	주소							전화번호
[장애유형]
장애부위 및 상태	보행상 장애 ([ ]있음 [ ]없음) 기타:							입소 시설명
	장애명							중복 장애명
복지욕구	[ ]장애인보조기구 지원 [ ]특수교육 [ ]취 업알선 [ ]직업훈련 [ ]기타 [ ]장애수당 등 [ ]학비 [ ]자금대여 [ ]시설입소
국가유공자, 보훈보상ㆍ지원대상자로서 상이등급(1급∼7급)을 받은 자: [ ]해당 [ ]비해당
[서비스 신청]
서비스 종류			신청 구분				재발급/반납 사유
[ ]장애인 등록 신청			[ ]신규				ㆍ재발급 사유 [ ]기간만료 [ ]훼손 [ ]분실 [ ]기재사항 변경 [ ]기타 ㆍ반납사유 [ ]사망 [ ]양도ㆍ증여 [ ]폐차 [ ]등록말소 [ ]기타
[ ]장애인사용자동차등표지 발급 신청			[ ]신규 [ ]재발급
[ ]고속도로 통행료 할인 신청			[ ]신청 [ ]정지
[ ]고속도로통행료 할인카드			[ ]반납
[ ]장애인보조기구 교부(대여ㆍ수리) 신청			[ ]교부 [ ]대여 [ ]수리
[ ]장애인등록증 발급 신청			[ ]신규 [ ]재발급				[ ]분실 [ ]훼손 [ ]기타 [ ]신용카드 등과 통합된 등록증교부신청 [ ]카드전환( - )
[감면서비스 신청]
[ ]건강보험료 감면(건강보험증번호: ) [ ]휴대전화요금 감면 [ ]전기요금 감면 [ ]TV수신료 면제 [ ]자동차 관련 지방세(자동차세, 면허세, 등록세, 취득세)
[저소득장애인 진단서 발급비 및 검사비 지원 안내]
저소득장애인에게 장애등급심사를 위한 장애진단서 발급비 또는 검사비 지원이 가능하오니 지급대상 및 기준 등 세부사항은 지방자치단체 담당자에게 문의바랍니다.
1) 신용카드 등과 통합된 장애인등록증을 신청하는 경우에만 적습니다.(여권상 영문명과 동일하게 작성합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(4쪽 중 제2쪽)
[신용카드ㆍ직불카드와 통합된 장애인등록증을 발급받으려는 경우]
카드구분	[ ]신용카드 [ ]직불카드	신청구분	[ ]신규발급 [ ]재발급
신청인	[ ]본인 [ ]대리인(본인과의 관계: )
직장 (직장이 있는 경우에만 기재합니다)	직장명	부서명
직장 주소	직장 전화번호
대금결제	대금청구지 [ ]자택 [ ]직장 [ ]이메일( @ )
대금결제일 매월 일(1일 ∼ 27일 중에서 선택합니다)
자동이체 신청	계좌번호	은행명	예금주명
직불카드 신청 시 신한은행 또는 우체국 기재
[장애인사용자동차등표지 발급(재발급) 및 고속도로 통행료 할인 신청]
운전자	성명	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
주소	전화번호
운전면허번호	장애인과의 관계
단체ㆍ시설장애인사용 자동차등표지 발급(재발급)	단체 ㆍ 시설명	사업자등록번호
소재지 (전화번호: )
종류 [ ]장애인복지단체ㆍ시설 [ ]노인의료복지시설
대표자 성명	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
`
자동차	소유자 성명 (장애인과의 관계: )	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호) (사업자등록번호)
자동차등록번호	차종/차명
배기량/인승/적재량	용도
[장애인보조기구 교부(대여ㆍ수리) 신청]
주거형태	[ ]재가(자가, 전세, 월세) [ ]시설입소 [ ]그 밖의 형태
희망보조기구	[ ]장애인보조기구명( )
수리가 필요한 부위		교부(대여ㆍ수리)상 특별히 희망하는 사항
교부받은 실적 (최근의 실적을 적습니다)	교부년도 / 종류 / 교부기관	교부년도 / 종류 / 교부기관
[장애인등록증 전국재발급 신청]
종전등록증 발급기관		첨부(등기 우편료)
장애인등록증 수령방법	[ ]신청기관 방문 [ ]주민등록기관 방문 [ ]개인 등기우편
등기우편 수령 주소 (우 )
본인은 위와 같이 장애인 등록 및 서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하

[참고 제2호 서식]

【개인정보 수집·이용 동의서】

□ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	장애인보조기기 교부
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민번호, 전화번호, 주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐

□ 민감정보 수집·이용

민감정보 수집 및 이용 목적	장애인보조기기 교부
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애 상태 등
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민감정보 수집 및 이용에 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐

□ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	행복e음 등 공공기관 교부사업 시스템, 중앙 및 지역보조기기센터, 장애인보조기기 품질관리사업
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보이용목적	장애인보조기기 교부 중복조회, 보조기기 상담 및 평가 의뢰, 사후관리(만족도조사)
제공되는 개인정보 항목	성명, 주민번호, 교부받은 품목 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	5년
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｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

202      년        월        일

성   명 :              (인)

북구청장   귀하