[부록]

[아동청소년심리지원서비스 소견서 요약본]

신청자

이름

성별(○ 체크)

남    여

연령

만      세

학년

보호자

소견 요약

아동의

주 문제

※ 아동의 욕구(문제행동)의 종류에 체크하세요(중복 √체크 가능)

① 주의력결핍 및 과잉행동장애 □    ②정서적 어려움: 불안, 우울, 공포, 불안정 애착 □

③ 사회성결여: 사회적 위축, 자기표현 및 대인관계의 어려움  □

④ 발달장애 경계 1: 언어문제 □      ④ 발달장애 경계 2: 인지문제 □

⑤ 반항, 품행장애, 비행 등 □        ⑥ 기타 (그 밖의 문제행동:                  ) □

사용한

검사도구

(2가지)

검사도구

정상범위/ 백분위

평가결과(점수)

참고점수

(하위척도의 점수)

부모

보고

전문가보고

※ 보기 중 각 영역에서 한 개 이상의 검사도구를 사용하여 검사하고 그 결과를 위 란에 기재하시오.
[보기] 부모보고 검사도구는 K-CBCL, K-ARS, RCMAS,K-PRC,K-CYP, PRES/SELSI, KPI-C 중

필수로 하나 선택/ 전문가보고 검사도구는 K-WISC-IV (WPPSI,WAIS포함) 지능검사/K-ABC2) 필수로 하나 선택함

평가

소견

(소견 및 치료의 주관적 서술)

⓵	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩

(소견의 주관적 평가: 해당되는 번호에 √체크)

← 심각                                                                 양호→

검사 기관

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위의 소견이 사실임을 증명합니다.

201   년     월      일

작성자 :                    (인)

※ 첨부: 검사결과지 1부