접수번호

안전리더 양성 아카데미 참가 신청서
지원자 인 적 사 항	성 명	(한글)		생년월일	년 월 일
		(한자)		성 별	□ 남 □ 여
	주 소
	연 락 처	자 택
		휴대폰
		E-mail
	지원경로	공문안내( ) 인터넷( ) 현수막( ) 전단지( ) 신문 ( ) 소개( ), 기타사항 (직접기재: )

개인 정보	수집이용목적	강의 안내 및 연락, 수강생 현황관리(출석)
	수집항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처
	보유/이용기간	교육현황 관리 등 사유종료 후 즉시 파기됨
	신청인은 개인정보 수집․이용에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 수강이 불가능할 수도 있습니다.
	위의 개인정보 수집․이용에 동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지않음		서명

본인은 안전리더 양성 아카데미에 참가하고자 위와 같이 신청합니다.

2018년     월      일

성명 :                (인 또는 서명)

울산광역시 북구청장 귀하