【붙임 2】

울산광역시 북구 ○○동 지역사회보장협의체 위원 지원 신청서

사 진 ※6개월 이내	성 명	(남□,여□)	주민번호	-
	자택 주소	( )	연 락 처
			휴대전화
			전자우편
	직장 ․ 단체		직 위
최근 3년간 주요 경력 ※현재 소속 단체 및 봉사활동 경력 포함	기 간	소속기관 ․ 단체 ․ 위원회	담당 업무	직 위
	～
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	～
	～
	～
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소지 자격/면허증	취득일자	내 용		발 행 처
자격사항 ※ 해당 항목 한곳에 √ 표시	□ 사회보장에 관한 실무지식과 경험이 풍부한 사람 □ 지역의 사회보장 활동을 수행하거나 서비스를 제공하는 기관․법인․단체․시설 또는 공익단체의 실무자 □「비영리민간단체 지원법」제2조에 따른 비영리민간단체에서 추천한 사람 □ 통장 □ 주민자치위원, 자원봉사단체 구성원 □ 그 밖에 관할 지역의 사회보장 증진에 열의가 있는 사람

• 개인정보 수집 목적 : 신청자격제외대상(피성년후견인 등), 위원회 3개이상 중복여부, 체납세 확인 조회

• 개인정보 이용 기간 : 임기 만료시까지

□ 위 개인정보 제공에 동의합니다.(빈 칸에 체크해 주십시오)

위 본인은 울산광역시 북구 ○○동 지역사회보장협의체 위원으로    신청합니다.

20  년    월     일

신청인 :               (서명)

울산광역시 북구 ○○동장 귀하

(뒷면)

신청서 작성요령

1. 신청서는 반드시 소정 양식에 따라 직접 작성하여 제출

2. 주소 : 우편번호 포함 주민등록상의 도로명 주소 기재

3. 주민번호 : 「사회보장급여의 이용‧제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제40조 제4항에 의거하여, 피성년후견인, 금고 이상의 실형을 선고받은 자, 성폭력 특례법 제2조의 성폭력범죄자 등을 위원 자격요건 확인을 위해서만 사용합니다.

4. 연락처 : 상시 연락 가능한 연락처 기재

5. 직장/단체 : 현재 소속된 직장/단체/위원회에 대하여 해당자만 기재

6. 최근 3년간 주요 경력 : 2015년부터 현재까지 직장 및 각종 단체나 위원회 활동에 대하여 구체적으로 기재

7. 자격/면허증 : 현재 소지하고 있는 자격/면허증에 대하여 해당자만 기재

※  신청서 등에 허위기재 또는 기재착오 등으로 인한 불이익은 신청자

본인의 책임으로 합니다.

【붙임 3】

울산광역시 북구 ○○동 지역사회보장협의체 위원 추천서

사 진 ※6개월 이내	성 명	(남□,여□)	주민번호	-
	자택 주소	( )	연 락 처
			휴대전화
			전자우편
	직장 ․ 단체		직 위
최근 3년간 주요 경력 ※현재 소속 단체 및 봉사활동 경력 포함	기 간	소속기관 ․ 단체 ․ 위원회	담당 업무	직 위
	～
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소지 자격/면허증	취득일자	내 용		발 행 처
자격 사항 ※ 해당 항목 한곳에 √ 표시	□ 사회보장에 관한 실무지식과 경험이 풍부한 사람 □ 지역의 사회보장 활동을 수행하거나 서비스를 제공하는 기관․법인․단체․시설 또는 공익단체의 실무자 □「비영리민간단체 지원법」제2조에 따른 비영리민간단체에서 추천한 사람 □ 통장 □ 주민자치위원, 자원봉사단체 구성원 □ 그 밖에 관할 지역의 사회보장 증진에 열의가 있는 사람
상기인을 ○○동 지역사회보장협의체 위원으로 추천합니다. 20 . . . 추 천 기 관 ○○○ (직인) 울산광역시 북구 ○○동장 귀하