개표참관인 지원서

성 명	(남 / 여)
생 년 월 일	년 월 일( 세)
주 소
연 락 처	☎ - - (H.P : - - ) e-mail : ※ 선거관리위원회가 제공하는 선거관련 정보를 휴대전화 및 이메일을 통해 수신하는 것에 동의합니다. □
공직선거법 제18조(선거권이 없는 자)제1항 각호 및 제53조(공무원 등의 입후보)제1항 각호에 해당되는지 여부 : □ 해당됨 □ 해당되지 않음 ※ 관계법조문 : 뒷면 참조.

본인은 2017. 5. 9. 실시하는 제19대 대통령선거에 있어 공직선거법 제181조제5항의 규정에 따른 북구선거관리위원회 개표참관인을 신청합니다.

2017년    월    일

신청인                 (서명 또는 인)

북구선거관리위원회위원장 귀하

북구선거관리위원회 확인란
선거권 유무 (선거인명부 확정 이후 확인)	□ 유 □ 무

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접 수 증
접 수 번 호	접 수 일 시
북구선거관리위원회 -	2017. 4. . :