접수번호

장학생 지원신청서

지원 대상자 일반 사항	성 명					생년월일
	주 소		(연락 가능한 전화: )
	학교명/학년 (17학년도)					보호자와 관계			본인(시각장애 급) 자, 손
보호자 일반 사항	성 명					생년월일
	전화번호					휴대전화번호
	장애등급
가족 사항 (지원 대상자 제외)	관 계		성 명	생년월일		성별	동거여부		직 업	비고
가족 유형	□ 조손가정 □ 소년소년가정 □ 한부모가정 □ 해당사항 없음
생활 정도	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 중위소득 60%미만 □ 해당사항 없음
경제력 (소득 및 재산)	가 구 월소득 (평 균)	국가 보조금			원	부동산 보유 여부		□ 토지 □ 건물 □ 주택 □ 보유 부동산 없음
		근로 소득			원
		후 원 금			원
		총 계			원
주거 상황	□ 자가( 만원) □ 전세(보증금: 만원) □ 월세(보증금: 만원, 월임대료 원) □ 무상 거주(소유자관계 : ) □ 임대아파트 / 임대주택 (보증금: 만원, 월 원)
상기 본인(보호자)은 귀 복지관에서 시행하는 장학생 선발사업에 지원신청서를 제출합니다. 2017년 월 일 위 신 청 인 : (인) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하

※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 장학금은 전액 환수 조치됨.

○ 제출서류

구분	서류 종류	발급처
공통	① 장학생 지원신청서(소정양식) 1부	복지관 홈페이지 양식다운
	② 주민등록등본(시각장애인 명의) 1부	읍·면·동주민센터
	③ 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부	읍·면·동주민센터
	④ 재학증명서 또는 입학예정확인서 1부	해당학교
	⑤ 2016년 건강보험료 납부확인서(최근6개월이상) ※ 주민등록등본상 동거인 중 해당자, 수급자는 제외	국민건강보험공단 (☎1577-1000)
해당자	① 가족관계증명서(조손 가정일 경우, 시각장애인 명의) 1부	읍·면·동주민센터
	② 기초생활수급증명서 또는 차상위증명서 1부 ※ 차상위 증명 서류 한부모가족 증명서, 장애수당 대상자 증명서, 자활근로자 확 인서, 우선돌봄차상위 증명서 등	읍·면·동주민센터
	③ 17년 1학기 등록금납부영수증(대학생) 사본 1부	해당 대학교