병역이행 특별가족 신청서
신청자 인적사항	성명
	주소
	일반전화	휴대전화	E-mail
병역이행 특별가족 신청 제목
병역이행 특별가족 사연
위와 같이 병역이행 특별가족 찾기 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) ○○지방병무청(병무지청)장 귀하

<앞면>

병역이행 특별가족 신청서
가족 인적 사항
관계	성명		생년월일	군별	군번	입영년도	전역년도	병역참고사항
본인
붙임		병역이행 특별가족 소개서, 가족관계기록사항에 관한 증명서(가족관계증명서 등)
개인정보 수집동의		✜ 가족관계 및 병역사항을 확인을 위해 개인정보 보호법 제 15조에 의거 개인정보의 수집에 동의합니다.(동의 ) - 수집된 개인정보는 가족관계 및 병역사항을 확인하기 위해 사용됩니다. - 수집하려는 개인정보는 신청자의 성명, 주소, 전화 및 가족의 성명, 군별, 생년월일, 군번, 입영년도, 전역년도, 병역참고사항입니다. - 수집된 개인정보는 관련문서 보존기간과 동일하게 보유한 후 폐기합니다. - 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우에는 관련자료를 본인이 직접 제출하셔야 합니다.

<뒷면>