2016 청소년 정책제안 대회 신청서 ※ [별첨1], [별첨2] 작성 필수
팀 명				팀원수		명
발표주제
구 분	이 름	학교(소속단체)	학년·반	연락처	개인정보동의
팀대표(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
팀원(학생)					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
담당지도자	이름	소속기관		연락처	개인정보동의
					개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
정책제안 대회에 제출한 원서 및 발표자료는 울산시 및 각 구,군별 정책제안 및 사업홍보에 활용될 수 있으며, 대회에 참여하는 모든 팀원은 개인정보 수집․이용·제공 동의서 내용을 확인하고 개인정보 수집․이용·제공에 동의합니다. 2016년 월 일 팀 대표 : (서명) 담당지도자 : (서명) 기 관: (직인) 울산광역시청소년단체협의회 ․ 울산광역시청소년수렵시설협회장 귀하
∎ 울산광역시 북구 화봉로 80 ∎문의: 052)716-1318 ∎접수메일: ubyouth1318@hanmail.net 울산광역시청소년단체협의회 ․ 울산광역시청소년수련시설협회

[별첨1]

개인정보 수집․이용․제공 동의서

[개인정보 수집․이용에 대한 사항]

개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 대회 참가 신청을 위한 본인확인, 대회관련 정보 제공(SMS, E-mail 등), 사업 홍보, 각종 확인서 및 증명서 발급, 상장 발급(수상확정 시 해당 인원) 등을 위해서 사용합니다.
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 학력사항(학교, 학년·반), 소속, 직책, 연락처(핸드폰번호 또는 자택), E-mail, 주민등록번호(수상 시 해당인원의 정보만 수집)
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 3년(또는 관계법령에 따른 보존의 필요성이 있는 경우 해당 법률에서 정한 기간까지)입니다. 삭제 요청 시 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
거부권 및 거부시 불이익	귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 대회 참가신청이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보의 수집․이용에 대한 동의 여부를 대회참가신청서에 표기해주시기 바랍니다.

[제3자 제공에 관한 사항]

제공받는자	울산광역시, 울산교육청
제공받는자의 이용목적	상장발급
제공받는 항목	이름, 소속(학교, 학년, 반), 주민등록번호(수상 대상 인원에 한함)
보유및이용기간	제공받는 자의 관련법령에 따름
거부권 및 거부시 불이익	귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 상장발급이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[고유식별정보 처리에 대한 안내]

※ 상장 발급기관의 관련 법령에 따라 아래와 같이 주민등록번호를 처리하고 있습니다.

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인, 상장 발급(수상 대상 인원에 한함)
고유식별정보의 보유 및 이용기간	상장발급 기관의 관계법령에서 정한 기간까지

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 위 사항을 숙지하시고, 2016 울산 청소년 정책 제안 대회 참가신청서에 ‘개인정보 수집 및 이용에 동의함’란에 표기하여 주시기 바랍니다.

[별첨2]

2016 청소년 정책제안 발표회 신청자료

1. 문제점확인 및 분석 (2page 이내 작성)

기 관 명			담당지도자
팀원이름
주 제
1	청소년 정책제안 발표회에 참가하게 된 동기
2	문제선정 배경

3	문제 원인분석
4	문제 해결 기대효과