<붙임1>

2016년 텃밭상자 지원(2차) 신청서

□ 신 청 자

성 명	주 소	연락처 (안내 문자 수신 가능한 휴대폰)	주민센터 확인
			주소지등
	울산시 북구

□ 사 업 신 청                                        (단위: 원)

구 분	규 격	신청량	단가	사 업 비
				계	보조 (80%)	신청자 부담금 (20%)
텃밭상자	60cm x 40cm x 32cm		40,000

※ 세대당 3개(상자)까지 신청 가능 (상자, 배양토 / 40리터 포함)

※ 6. 13(월)까지 추후 문자 메시지로 안내되는 지정된 계좌에 신청자명으로 입금

하여야  하며 기한 내 미입금 시 신청 자동 취소 됨

□ 텃밭상자 사진

◯ 규  격 : 60cm x 40cm x 32cm

◯ 구    성 : 텃밭상자, 배양토(40ℓ)

「개인정보 보호법」제16조에 따라 텃밭상자 분양과 관리 목적을 위한 개인정보를 상기와 같이 제공하는데 동의하며,(수집항목: 성명,연락처,주소 개인정보  이용기간 : 사업추진 기한내 )2016년도 텃밭상자 지원사업을 위와 같이 신청합니다.

2016.   .     .

신청인 성명 :                     (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하