금연 환경조성 우수업소 인증 신청서

상호명		구분	□ 음식점 □ PC방
소재지 (도로명 주소)	(면적 : ㎡)
대표자		생년월일
전화번호		휴대폰
금연구역 스티커 부착	□ 유 □ 무	흡연실	□ 유 □ 무
그 외 금연환경 조성	ex) 직원들의 안내, 흡연금지 안내문(포스터) 부착, 별도 금연표시, 흡연구역 표시 등
신청의견
위 업소는 금연 환경조성 우수업소로 인증받고자 신청서를 제출합니다. 2016년 3월 일 신청인 : (인) 울산광역시 북구보건소장 귀하