[별지 제2호서식]

유족등록번호
전몰군경 유족 명예수당 지급 신청서	처리기간
15일
신청인	성 명		생년월일
주 소
연 락 처	자택 : 휴대폰 :
참전 유공자	성 명		유공자와의 관계
예금 계좌	금융기관명		예 금 주
계좌 번호
개인 정보 취급	□ 동의 ※ 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
「울산광역시 북구 참전유공자 등 지원 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 전몰군경 유족 명예수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하
※ 구비서류 1. 국가유공자 유족 확인원 1부 또는 유족증 사본 1부 2. 신청인 신분증 사본 1부 2. 통장사본 1부	수 수 료
없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]