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중증장애인 사랑의 이사지원 신청서
성 명			주민등록번호
주 소 (기존)	(전화번호: )
주 소 (이사예정)	(전화번호: )
장애유형		장애등급				이사(예정)일
대상자 구분	기초생활수급자( ) 차상위계층(최저생계비120%이하)( ) 차상위초과(전국가구평균소득50%이하)( )
위와 같이 이사지원을 신청 합니다. 2015년 월 일 신청인 : (인) 대리인 : (인) 울산광역시 북구청장 귀하 ※ 제출서류 1. 신청서 1부 2. (수급, 차상위)증명서, 장애인증명서 1부 3. 대리인신분증(대리인신청시) 4. 위임장(대리인신청시) 5. 건강보험증 및 건강보험료납입증명서 1부 6. 개인정보동의서 1부

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중증장애인 사랑의 이사지원 위임장
위임을 받은 자	한글 (한자) ( )	주민등록번호
주 소	(전화번호: )
위임사유			관계
본인은 중증장애인 사랑의 이사지원신청을 위 사람에게 위임합니다. 2015년 월 일 위임자 : (자필서명) (주민등록번호 - ) 주 소 : 울산광역시 북구청장 귀하
※유의사항 1. 위임장에는 작성연월일을 기재하며, 유효기간은 위임 또는 동의일부터 기산하여 6월입니다. 2 다른 사람의 인장이나 서명을 위조 또는 부정사용한 자(예 : 사망한 자의 위임장을 허위로 작성하여 인감증명서를 신청하거나 발급받은 자 등)는 「형법」제231조 내지 제240조의 규정에 의하여 처벌을 받게 됩니다.

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개인정보 수집·이용 동의서
신 청 인 인적사항	주 소
	성 명
	장애종류 및 등급
	생년월일
	연 락 처
개인정보 수집 이용에 대한 고지사항 □ 개인정보 수집의 목적 : 신청접수, 연락 □ 수집항목 : 신청인주소, 성명, 장애종류 및 등급, 생년월일, 연락처 □ 보유٠이용기간 : 2015년 중증장애인 사랑의 이사지원 종료 시까지 □ 동의 거부 권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 이사지원 신청이 제한됩니다. 본인은 2015년 중증장애인 사랑의 이사지원을 위와 같이 신청하며, 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. ✻ 위의 정보화일은 2015년 중증장애인 사랑의 이사지원 신청 및 접수 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 2015 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하