<붙임>

2015년 텃밭상자 지원사업 신청서

□ 신 청 자

○ 주  소 : 울산광역시 북구

○ 성  명 :                     ○ 생년월일 :

○ 연락처 : 자택          (휴대폰 :           *반드시 기재)

□ 사업신청                                           (단위: 원)

구분	규격	신청량	단가	사업비
				계 (100%)	보조 (80%)	자부담 (20%)
텃밭상자 (배양토 포함)	60cmx40cmx32cm		35,000

※ 텃밭상자 공급가격의 20%(7,000원)를 본인이 부담하는 조건으로 공급

□ 수령장소 : 울산농산물종합유통센터 화훼판매장(진장동 소재)

□ 텃밭상자 사진

◯ 규  격 : 60cm x 40cm x 32cm

◯ 구    성 : 텃밭상자 및 배양토(50ℓ)

「개인정보 보호법」제24조에 의거 상자텃밭 분양과 관리 목적을 위한

개인정보를 상기와 같이 제공하는데 동의합니다.

2015.     .     .

신청인 성명 :                (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하