2015년 비영리민간단체공익활동지원사업

『중증장애인보조기구 개조‧제작 지원 사업』신청서

성    명

주민번호

연 락 처

주    소

전화번호

휴 대 폰

장애유형

장애유형

장애등급

경제상황

의료급여

□ 국민기초생활수급권자    □ 차상위계층    □ 건강보험 납입자

이동유형

□ 휠체어이용  □ 보행보조기사용  □ 혼자 이동불가  □ 지팡이사용

□ 목발사용    □ 혼자거동 불가   □ 한쪽마비

가족유형

□ 독거   □ 부모님   □ 형제·자매   □ 배우자   □ 자녀   □ 그 외 동거인

주거현황

□ 아파트 □ 연립주택    □ 빌라    □ 다가구    □ 임대주택   □ 기타

□ 자가   □ 영구    □ 임대    □ 전세

세부사업

신    청

□ LED안전등, 멀티잭 설치

□ 전동휠체어‧스쿠터 우의, 멀티잭 설치

보조기구

종    류

□ 전동휠체어

□ 전동스쿠터

보조기구

제 품 명

보조기구

개조여부

□ 유        □ 무

보조기구 사용 시 현재장애로 인한 어려움

및

수행방법

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없으며 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것에 동의합니다.

2015.    .    .

신청인 성명 :	(인)
신청서 작성인 성명 :	(인)	관계

【별첨】

① 신청서 1부, ② 복지카드 사본(또는 장애인증명서) 1부, ③ 주민등록 등본 1부, ④ 건강보험납부확인서 1부 또는

국민기초생활수급권자증명서 1부(해당자 제출), ➄ 개인정보 수집·이용 동의서, ➅ 보조기구개조 설치동의서

	울산장애인자립생활센터 Ulsan Center For Independent Living

2015년 비영리민간단체공익활동지원사업

『중증장애인보조기구 개조‧제작 지원 및 전시사업』참가 동의서

○ 사업명 : 중증장애인 보조기구 개조‧제작 지원 및 전시사업

본인은 2015년 공익활동 지원사업의 일환으로 시행하는 중증장애인 보조기구 개조 및 보조기구 전시회에 참여 할 것을 동의합니다.

대상자	주민번호
	주 소
담당자	직 위	박재석 팀장
	주 소	울산광역시 남구 돋질로 131 1층 울산장애인자립생활센터 산하 울산보조기구서비스지원센터

2015 .       .       .

대상자 :                      (인)

보호자 :                      (인)

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	중증장애인 보조기구 개조 지원 및 전시사업
수집하는 고유식별정보 항목	성명, 주민번호, 주소, 연락처, 장애유형 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	중증장애인 보조기구 개조 지원 및 전시사업
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	중증장애인 보조기구 개조 지원 및 전시사업
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 주거환경 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	울산장애인자립생활센터
이용 목적 및 기간	보조기구서비스사업, 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등(10년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기구 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기구 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2015년      월       일

성       명 :                (인)

법정대리인 :                (인)

※ 만 14세 미만의 아동이거나 인지 및 판단 능력의 제한이 있는 경우

반드시 법정대리인의 동의가 필요함으로 해당란에 서명하시기 바랍니다.

	울산장애인자립생활센터 Ulsan Center For Independent Living

2015년 비영리민간단체공익활동지원사업

『중증장애인보조기구 개조‧제작 지원 사업』개인정보제공 동의서

○ 사업명 : 중증장애인 보조기구 개조 지원 및 전시사업

본인은 상기 개인정보와 관련하여 홍보(출판물, 영상물)에 개인 정보를 제공하며, 본인이 철회 시까지 보유 및 이용하는 것에 동의합니다.

동의함 □   동의하지 않음 □

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2015년      월       일

성       명 :                 (인)

법정대리인 :                 (인)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원이 제한적일 수 있음을 알려드립니다.

	울산장애인자립생활센터 Ulsan Center For Independent Living