[별지 제1호의3서식] <개정 2015.1.1>                                      [앞면]

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 복지대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	주 소
본인	김영수	4 5 6 - 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7	울산광역시 북구 호계1길 10 (호계동, 농소1동주민센터)

2. 금융정보등 제공 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보등의 제공을 동의함1),2) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (서명 또는 인)
본인	김영수	4 5 6 - 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7	김영수	김영수
처	이영자	4 5 6 - 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8	이영자	이영자
자	김민준	4 5 6 - 1 2 3 3 4 5 6 7 8 9	이영자	이영자
자	김미영	4 5 6 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0	이영자	이영자

1) 복지대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」, 「장애인연금법」 및 「긴급복지지원법」「한부모가족지원법」「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

2

0

1

5

0

3

0

2

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항 : 동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

두 칸 모두 한글 정자 자필 서명(싸인 안됨)

작성 예시

본인 직접 서명

(대신 서명 불가!)

미성년자는

부모님이 대신 서명