[붙임 제2호 서식 – 개인 유공자 분야]

□ 지역노사민정협력 유공 포상대상자 추천서
포상대상자	성 명(한자)
	소속	업체명 (노조명)		직 위
		주 소
		전화번호
	연락처(전화/휴대폰)
추천인	성 명(한자)
	소 속	업 체 명		직 위
		주 소
	연락처(전화/핸드폰)
추 천 사 유
※구비서류 1. 사업체 개요서 1부. 2. 포상대상자 공적개요서 1부. 3. 포상대상자의 공적내용 1부.
상기인을 2014년 지역노사민정협력유공 정부포상 대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 소속(직책): 성명: (서명 또는 인) ○○○○ 접수기관의 장 귀 하

210mm × 297mm (일반용지 50g/m2 (재활용품))

[붙임 제2-1호 서식 - 유공자분야 국민추천서]

□ 지역노사민정협력 유공 포상대상자 국민추천서
피 추 천 인 (포상대상)	성 명(한자)
	소속	업체명 (노조명)		직위
		주 소
		전화번호		공적기간
	연락처(전화/휴대폰)
추천인	성 명			포상대상자와의 관계
	주 소			e-mail
	전화번호(사무실)			휴대전화
공 적 내 용

추천서 작성요령

○ 피추천인이 소속된 사업장이나 노동조합의 명칭과 소속 사업장(또는 노동조합)에서의 직위를 기재

○ 전화번호와 주소는 피추천인이 소속된 사업장이나 노동조합의 주소와 전화번호 기재

○ 연락처(전화번호/휴대폰)는 피추천인 개인의 전화번호를 기재하되, 반드시 휴대전화 번호도 기재

○ 피추천인(포상대상)의 성명, 주소, 근무처, 전화번호 등 인적사항, 주요경력,   공적내용을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다.

○ 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우, 주소․연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있습니다.

○ 피추천인의 공적사항에 대한 증빙자료(관련 사진, 언론보도 등)를 함께 제출해 주시면 공적조사에 도움이 됩니다.

◈ 보내실 곳: 포상대상자 소속 사업장이나 노동조합을 관할하는 자치단체에 우편 또는 이메일 제출

〔구비서류 1〕

사업체 개요서
포상대상자 (피추천자)	① 성 명(한 자)
소 속 사업체	② 사업체명
	③ 대 표 자
	④ 소 재 지
	⑤ 전화번호
	⑥ 규모(중소․대기업)
	⑦ 근로자 수
	⑧ 업종(생산품목)
노 동 조 합	⑨ 설 립 일
	⑩ 대 표 자
	⑪ 조합원 수
⑫ 노사분규 유무		년	(유․무),	년	(유․무),	년	(유․무)
⑬ 산재율(%)		년	( %),	년	( %),	년	( %)
⑭ 장애인고용부담금납부현황(천원)		년	( ),	년	( ),	년	( )
⑮ 장애인고용부담금체납유무		년	(유․무),	년	(유․무),	년	(유․무)
장애인고용인원(명)		년	( 명),	년	( 명),	년	( 명)
고용보험료납부금액(천원)		년	( ),	년	( ),	년	( )
고용보험료체납유무		년	(유․무),	년	(유․무),	년	(유․무)
확인자 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인)
※ 작성요령 ․① - ⑫: 근로자 대표 ․① - : 사업주 ․⑥항목의 중소기업 범위는 고용보험법시행령 제12조 규정에 의함 ․⑭ - : 최근 3년간 현황

〔구비서류 2〕

포상대상자의 공적내용

<요약자료> (5매 이내)

<공적내용> (20매 이내)

※ 작성요령

▲ 추진실적은 전체 20매 이내로 하되, 사진 등 증빙자료 첨부 가능

▲ 작성내용(예시)

○ 심사대상자(개인) 공적이 국가전반의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도

(예: 외국인 투자유치 실적, 국제사회에서의 기업의 경쟁력 등)

○ 당해 분야에 종사․운영한 경력의 연수

(예: 근로자 및 노조간부, 사용자로서의 재직기간 등)

○ 협의체 운영 활성화 기여도

○ 지역파트너십 성과에 대한 기여도

○ 지역단위 노사협력 및 노동시장 활성화 기여도

〔별지 제2호 서식〕

<앞  면>

포상대상자(자치단체, 유공자) 공적조서
성 명				(한 자)
주민등록번호 (생년월일)										-	군 번(군인인 경우)
① 국 적
② 주 소
③ 직 업								④ 소 속
⑤ 직 위									⑥ 등 급(직급․계급)										재직기간
																					년				월
공적요지(40자 내외)									⑦ 공적 분야코드
추천훈격											추천순위
조 사 자
소 속											직 위
직 급											성 명						(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천기관장 직 위 : 성 명 : 관인

210mm × 297mm (일반용지 50g/m2 (재활용품))

<뒷  면>

주 요 학 력 및 경 력
시 작 년 월	종 료 년 월		이 력
년 월	년 월
년 월	년 월
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
수 여 일 자		내 용
년 월 일
공 적 사 항
※ 기재요령 ① ～ ⑦ 항목은 ‘상훈업무처리요령’을 참조하여 코드번호를 정확히 기재

210mm × 297mm (일반용지 50g/m2 (재활용품))

〔별지 제2-1호 서식〕

포상대상자 공적개요서

(포상대상: 자치단체)

자치단체명 (소재지)	대표자 (설립일)	공적개요

297mm × 210mm (일반용지 50g/m2 (재활용품))

〔별지 제2-2호 서식〕

포상대상자 공적개요서

(포상대상 : 유공자)

추천기관 : ○○시․도지사

성 명 (한자)	소 속	직 책	생년월일 (성 별)	재직기간 (공적기간)	공적개요

297mm × 210mm (일반용지 50g/m2 (재활용품))

〔별지 제3호 서식〕

공적사항 조사의견서
포상대상자 인적사항	소 속			직 책
	성 명			재직기간 (공적기간)
조사사항			조사결과
종합의견
위의 조사내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 조사자 소속 직급 성명 (서명 또는 인)

210mm × 297mm (일반용지 50g/m2 (재활용품))

〔별지 제4호 서식〕

포상대상자 이력서
성 명 (한 자)
주민등록번호
자택주소 (전화․휴대폰)
소 속 기 관	업 체 명
	주 소
	전화번호
경 력 사 항
년 월 일		경 력		년 월 일	경 력

210mm × 297mm (일반용지 50g/m2 (재활용품))

〔별지 제5호 서식〕

정부포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상):

○ 직위 (급):

○ 성    명:

□ 동의내용

상기 본인은 「지역노사민정협력」 유공자에 대한 정부포상 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 고용노동부 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2014. ○. ○○.

소속           직위(급)           성명           (날인)