[별지 제4호]

「스마트벤처창업학교」입교 신청서

Ⅰ. 신청과제 현황

신청과제명
신 청 분 야	□ 어플리케이션(앱), □ 콘텐츠, □ SW 융합
입 교 구 분	□ 수도권 (지역/000기관), □비수도권 (지역/000기관)
신 청 형 태	□ 예비창업자 (□개인 / □팀 (00명)), □ 창업자 (□개인 / □법인)
사업비(천원)	총사업비	정부지원금	청년창업자 부담금
			현금	현물

Ⅱ. 신청자 현황

성명(대표자)		주민등록번호
전 화 번 호		휴대폰 번호
E - mail		소 속
거주지 주소

Ⅱ-1. 예비창업팀(추가 작성)

팀 원 1	성 명		주민등록번호
	E-mail		휴대폰 번호
	소 속		거주지 주소

팀 원 2	성 명		주민등록번호
	E-mail		휴대폰 번호
	소 속		거주지 주소

팀 원 3	성 명		주민등록번호
	E-mail		휴대폰 번호
	소 속		거주지 주소

Ⅱ-2. 창업기업(추가 작성)

기 업 명		창업일(법인등록일)
사업자등록번호		법인등록번호
창 업 아 이 템		종 목
매출액 (전년도)	백만원	직원수(신청일기준)	명
주 소

「스마트벤처창업학교」운영지침에 따라 본 신청서를 제출하며 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

붙임 1. ｢스마트벤처창업학교｣ 청년창업자 사업계획서 1부

2. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부

3. 사업자등록증 및 법인등록증 1부(해당자에 한함)

4. 가점 증빙서류 각 1부(해당자에 한함)

20    년    월    일

신청인 대표 :                (서명)

[별지 제4호 붙임 1]

「스마트벤처창업학교」청년창업자 사업계획서

Ⅰ. 입교신청자 및 팀원 현황

1. 신청자(팀원) 주요 이력 (신청과제 관련 경력 중심으로 작성)

성 명
학력	기 간		학 교 명	전 공	학 위	졸 업 여 부 (졸업/수료/중퇴)
	부터	까지
	.	.
	.	.
	.	.
경력	부터	까지	회 사 명	주 요 업 무		직 위
	.	.
	.	.

성 명
학력	기 간		학 교 명	전 공	학 위	졸 업 여 부 (졸업/수료/중퇴)
	부터	까지
	.	.
	.	.
	.	.
경력	부터	까지	회 사 명	주 요 업 무		직 위
	.	.
	.	.

성 명
학력	기 간		학 교 명	전 공	학 위	졸 업 여 부 (졸업/수료/중퇴)
	부터	까지
	.	.
	.	.
	.	.
경력	부터	까지	회 사 명	주 요 업 무		직 위
	.	.
	.	.

성 명
학력	기 간		학 교 명	전 공	학 위	졸 업 여 부 (졸업/수료/중퇴)
	부터	까지
	.	.
	.	.
	.	.
경력	부터	까지	회 사 명	주 요 업 무		직 위
	.	.
	.	.

2. 보유 기술 (지식재산권 포함) 및 가점 사항

□ 자격 보유현황 (신청과제의 개발·사업화와 직접 관련된 자격 정보 작성)

성 명	자격증 명	취 득 일 자	자 격 번 호	활 용 분 야

□ 지식재산권 보유 현황 (특허권, 디자인권, 상표권, 실용신안권, 저작권 등)

지재권 종류	지재권 명	등 록 번 호	등 록 일 자	권 리 권 자

□ 가점 사항

가 점 항 목	가점	해당여부
신청과제와 관련된 특허권, 디자인권, 상표권, 저작권, 실용신안권을 보유중인 자(전용실시권을 포함하되 출원중인 것은 제외)	0.5
최근 2년 이내 중소기업청 주최 창업경진대회 입상자(지방청 주최대회 포함)	0.5
여성 청년창업자(예비창업팀의 경우 대표자)	0.5
장애인 청년창업자(예비창업팀의 경우 대표자)	0.5
최근 2년 이내 한국발명진흥회 대한민국발명 특허대전 수상자	0.5
최근 2년 이내 중소기업청, 창업진흥원, 중소기업진흥공단 창업교육과정 이수자(창업캠프 제외)	0.5
기타 중소기업청장이 가점 부여 필요성을 인정한 경우에 해당하는 자(창조경제타운(미래창조과학부) 우수 아이디어 제안자)	0.5

※ 해당 가점항목의 증빙서류를 반드시 제출해야 가점 인정(최대 2점)

Ⅱ. 신청과제 사업계획

1. 창업 개요

1-1. 창업 동기 및 목표

1-2. 창업(사업화)을 위한 사전준비 사항

* 창업(사업화) 준비활동에 교육 수료증, 자격증, 프로젝트 참여 확인서 등의 증빙서류 사본 제출

1-3. 청년창업자 및 팀 구성원의 역할 분담 (구체적으로 작성)

구분	성명	담당분야 (기획/개발/디자인/음향 등)	전문성 (경력/자격증 등)	신청과제 참여율(%)
팀장		▪ ▪	▪ ▪
팀원		▪ ▪	▪ ▪
팀원		▪ ▪	▪ ▪
팀원		▪ ▪	▪ ▪

* 창업에 참여하는 구성원 모두의 담당분야, 전문성 등을 기재

* 팀 구성원의 전문성에 대해 경력증명서, 자격증, 학위증명서 등의 증빙서류 제출

* 다수 정부출연과제 참여 경우 총참여율은 100%를 초과할 수 없음

2. 창업아이템 개요
2-1. 기능 및 특징 2-2. 기존 경쟁제품과의 차별성, 독창성 2-3. 시장성 및 성장 가능성

3. 개발 및 사업화 계획

3-1. 창업아이템 개발 계획

3-2. 창업아이템 사업화 계획

3-3. 창업 및 성장계획(개인 또는 법인)

3-4. 추진 일정

추진 내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	비고

4. 사업비 조성 및 집행계획

4-1. 청년창업자 사업비 조성

(단위 : 천원)

총 사업비	정부지원금 (70% 이하)	청년창업자 부담금
		현금(10% 이상)	현물(20% 이하)

※ 현물 구성내역

(청년창업자 및 팀원 등의 인건비, 기자재 등의 현물 구성 내역을 작성)

4-2. 비목별 사업비 집행계획

(단위 : 천원)

비목		세부내역	현금	현물
합계
개발비
	인건비(신규채용인력)
	외주용역비
	기자재 구입비
	기자재 임차비
기술정보활동비
	자문비
	교육비
	기술서적구입비
	세미나 등 참가비
지재권 취득비
	지식재산권 취득비
	전문기관 인증비
마케팅비
	전시회 참가비
	홍보물 제작비
	홈페이지 제작·운영비
	오픈마켓 등록비
	대외 홍보비
	시장조사비
창업활동비

* 현물은 주관기관과 협의하여 작성 가능하며 부족시 주관기관이 대응 가능

5. 애로사항 및 지원요청 사항
5-1. 사업(창업) 추진상 애로사항 5-2. 소속 창업학교 지원요청 사항

[별지 제4호 붙임 2]

「스마트벤처창업학교」

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

중소기업청은 ｢스마트벤처창업학교｣ 사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「스마트벤처창업학교」청년창업자 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 사업 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 창업진흥원 : 「스마트벤처창업학교」 사업 전담기관

○ 스마트벤처창업학교 주관기관 : ｢스마트벤처창업학교｣ 사업 주관기관으로 지정된 기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 「스마트벤처창업학교」 사업 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 사업 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20  년   월   일

동의자  성명 :                     서명

성명 :                     서명

성명 :                     서명

성명 :                     서명