[별지 제2호 서식]
자연재난 피해신고서(중소기업․소상공인)
(앞쪽)
1. 피해자 정보
주 소(사업장)		시ㆍ군ㆍ구 대로·길 번 ( 동, )
성명(대표자/업체명)		/ (주민등록번호: - )
주거래은행 계좌번호		은행명(지점명): ( 지점) 계좌번호: 예금주:
연 락 처		전화번호: 휴대전화: (통신사명: )
2. 피해 내용		※ 피해시설명부터 피해 원인까지 번호별로 연계하여 작성하시기 바랍니다.
피해 발생 위치		시ㆍ군ㆍ구 대로·길 번 ( 동, )
기업구분		[ ] 중소기업	[ ] 소상공인	총면적		㎡
사업자등록번호		-	-
피해시설명		① 건축물	② 기계시설	③ 완제품	④ 원재료	합 계
피해금액 (단위:천원)	신고	①	②	③	④
	확정	①	②	③	④
피해 구분
피해 원인
융자·보증 신청 여부		［ ］
개인정보 수집 ․ 이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 지방자치단체에서 주(主) 생계수단 판단과 각종 지원혜택을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공 ․ 활용 동의
- 「재난구호 및 재난복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조에 따른 융자 등의 간접 지원 등을 위하여 본인의 신고에 따라 취득한 피해자 정보 및 피해 내용을 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 같은 규정 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) - 「자연재해대책법」 제51조제4항에 따라 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 판단을 위하여 세대주 및 세대원의 소득수준, 보험가입 유형 등에 대한 개인정보를 중앙행정기관 및 공공기관 등에 요청하여 제공 받아 활용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) - 「재해구호법 시행령」 제23조의2제1항 및 제3항에 따른 이재민 등의 구호 및 의연금품의 지원 등을 위하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 본인의 신고에 따라 취득한 피해자의 정보 및 피해 내용을 구호기관 및 배분위원회에 제공하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
「재난구호 및 재난복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조에 따라 융자 등의 간접 지원 등을 받기 위해서 위와 같이 신고하며, 신고내용이 사실과 다를 경우에는 융자받은 복구자금 등을 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신고인: (인) 피해자와의 관계 [대표이사, 임․직원, 기타] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(읍ㆍ면ㆍ동장) 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 피해신고 대상 - 재해를 입은 소상공인 및 중소기업(대표자 성명과 업체명을 반드시 기입합니다) - 주민등록번호는 세금 납부유예 및 감면, 통신요금 감면 등을 위한 개인정보 식별을 위해 기입합니다. - 중소기업의 경우, 주거래 은행 정보를 기입하지 않고, 소상공인은 시중은행 대리대출 지원 등 원활한 융자지원을 위해 주거래은행 정보를 반드시 기입합니다. - 건축물(붕괴, 지붕․벽체․출입문 등 파괴), 원재료(침수, 파손), 완제품(침수, 파손), 생산설비(침수, 파손) 등 모두 4종의 피해에 대해서만 신고(소상공인의 경우, 건축물 피해에 침수로 인한 장판, 도배지 등의 피해에 대해 포함 작성) 2. 피해신고 제외 대상 - 건축물의 단순 균열, 재해로 인한 영업손실 등은 신고대상에서 제외(다만, 무등록 공장은 신고대상) 3. 신고인은 음영처리된 부분을 작성하시고 [ ]에는 해당 사항에 ○표 하시기 바랍니다. 4. 피해금액란에는 천원 단위로 기입하되, 확정란은 담당 공무원이 현지 확인 후 천원 단위로 적습니다. 4. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현지 확인 후 유실/매몰/전파/반파/침수 중 해당하는 것을 적습니다. 5. 음영처리되지 않은 부분은 담당 공무원이 현지 확인 후 적습니다.
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
재해 중소기업(소상공인)				처리기관
				지방중기청, 시ㆍ군ㆍ구, 읍ㆍ면ㆍ동
	신고서 작성				▶	접수 및 NDMS 신고입력 (동 주민센터)
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						피해사실 확인 (동 주민센터)
								시군구․읍면동 지방중기청
						▼
						재해확인증 교부 (동 주민센터)
						▼
						NDMS 확정 입력 (동 주민센터)
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	융자(보증) 신청	◀				현장복구 지원 금융(보증)기관 모니터링