75세 이상 임플란트 등 건강보험 적용

- 2014년 제6차 건강보험정책심의위원회 개최 -

□ 보건복지부(장관 문형표)는 14일 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)」등의 안건을 심의․의결하였다.

< 75세 이상 임플란트 급여 적용 >

【 임플란트 급여적용 주요내용 (‘14.7월 시행) 】

◇ (적용 대상) 만 75세이상 부분무치악 환자 (완전무치악은 제외)

◇ (적용 개수) 평생 2개

◇ (적용 부위) 상․하악 구분 없이 어금니, 앞니 모두 적용

* 다만, 앞니의 경우에는 어금니에 임플란트 식립이 불가능한 경우만 적용

◇ (적용 수가) 행위 : 1,012,960원(의원급기준), 식립치료재료 : 표면처리 등에 따라 여러 가격으로 산정, 13만원~27만원수준 예정

◇ (본인부담율) 환자 본인부담율 50%

□ 금번 건정심에서는 7월부터 시행 예정인 ‘75세이상 어르신 임플란트 급여 전환’에 따른 세부 시행 방안 등에 대하여 결정하였다.

ㅇ 만 75세 이상 일부 치아 결손으로 부분무치악(완전무치악 제외)인 국민을 대상으로 임플란트를 보험급여 적용하는 내용으로 결정하였다.

- 건강보험 적용개수는 평생 2개이며, 위․아래 잇몸에 상관없이 어금니와 앞니(어금니에 임플란트 식립이 불가능한 경우에 한함)에 모두 급여 적용이 되며,

* 75세이상 1인당 평균 임플란트 식립개수 1.8개(한국보건사회연구원 자료 참조)

- 부분틀니를 보험급여 적용 받고 임플란트 시술을 해도 임플란트 2개는 급여 적용을 받을 수 있게 된다.

ㅇ 임플란트 수가는 행위수가와 치료재료(식립재료) 가격을 각각 구분하여 보험급여 적용을 하게 되며, 본인부담율도 틀니와 동일하게 50%가 적용된다.

- 임플란트 시술에 대한 행위수가는 약 1,013천원(1개당, 의원급기준)이며, 식립치료재료는 약 13만원~27만원 수준으로 결정될 예정이다.

* 임플란트 식립치료재료는 고정체(Fixture) 및 지대주(Abutment)로 구분되며, 개별 제품별로 치료재료 목록에 등재가 되고, 표면처리 등 재료 특성에 따라 가격 결정 예정

* 보철재료의 경우 PFM크라운만 보험급여 적용이 되며, 비용은 행위수가에 이미 포함되어 있어 별도 가격을 책정하지 않음

- 따라서, 종전에 임플란트 시술시 139만원~180만원(관행가격, 한국보건사회연구원 자료기준) 정도로 부담하던 비용이 보험급여 적용이 되면 환자들은 1개당 약 60만원(의원급기준, 가장 보편적인 식립재료 기준) 수준의 의료비를 지출하게 되어 의료비 부담이 낮아질 것으로 예상된다.

< 임플란트 급여적용 수가 및 본인부담액 예시 : 의원급기준 >

구 분	임플란트(1개당)
수 가	행위(101만원) + 식립치료재료(18만원) = 119만원
본인부담율 (50%)	행위(51만원) + 식립치료재료(9만원) = 60만원

※ 임플란트 식립치료재료의 경우 가장 보편적으로 사용되는 고정체(SLA) 및 지대주(분리형의 직선형)를 합산한 가격(약 18만원) 기준으로 산출

ㅇ 임플란트의 급여화로 ‘14년도는 약 40천명이 혜택을 받을 수 있을 것으로 예상되고 최대 약 476억원 가량의 건강보험 재정이 소요될 것으로 추정 된다.

□ 금번 보험적용 내용은 관련 전문가들과 협의체를 구성하여 논의(7회)를 하였고, 토론회 및 국민참여위원회 개최 등을 통해 국민들의 의견을 수렴하여 마련된 것으로,

ㅇ 이번 건강보험정책심의위원회를 통해 확정하여 금년도 7월 1일부터 시행될 예정이다.

□ 어르신 임플란트 보험급여는 ‘14년 7월부터 75세 이상을 대상으로 급여화를 시작하여, ’15년 7월 70세, ‘16년 7월 65세까지 대상을 확대하여 노인분들의 구강건강 증진에 더욱 도움이 되도록 할 예정이다.

* 틀니(완전․부분) 대상 연령도 임플란트 연령과 맞추어 확대 예정

< 임플란트 적용 사례 >

【사례 1】

현재는․․․․․․․	➡	앞으로․․․․․․․
▸아래턱에 어금니 1개가 없는 77세 김 할머니가 치과의원에서 ▸치과임플란트 1개를 분리형 식립재료와 PFM크라운 보철로 시술하고 비급여로 139만원이 적용되어 ▸할머니가 부담한 비용은 139만원이었음		▸임플란트가 보험급여 적용이 되면 ▸치과임플란트 1개 시술시, 행위수가 101만원, 분리형 식립재료 18만원이 보험급여 적용되고, ▸실제 할머니가 부담하는 금액은 본인부담율 50%가 적용되어 60만원을 지불하면 된다. ▸이전보다 진료비 부담이 79만원 경감됨

【사례 2】

현재는․․․․․․․	➡	앞으로․․․․․․․
▸아래턱에 어금니 2개 없고, 윗턱에 여러 개 치아가 없는 76세 신 할아버지는 치과의원에서 ▸아래턱에는 분리형 식립재료와 PFM크라운 보철로 임플란트 2개를 시술하고, 윗턱에는 부분틀니를 장착하여 임플란트는 비급여로 278만원, 부분틀니는 보험급여로 63만원이 적용되어 ▸할아버지가 부담한 비용은 341만원이었음		▸임플란트가 보험급여 적용이 되면 ▸임플란트 2개 시술시, 행위수가 202만원, 분리형 식립재료 36만원이 보험급여 적용되고, 실제 할아버지가 부담하는 금액은 본인부담율 50%가 적용되어 119만원이 되고, 부분틀니는 보험급여 적용 받아 63만원이 되어 할아버지가 부담한 비용은 182만원이 된다. ▸이전보다 진료비 부담이 159만원이 경감됨

< 2014년 4대 중증질환 보장 강화 추진 >

□ 임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하나, 급여에 대한 사회적 요구가 있는 3항목에 대해서는 환자의 본인부담율을 높여(50%∼80%) 급여하는 선별급여방식*을 적용키로 결정하였다.

* 선별급여 : 비용·효과성은 미흡하나 급여 요구가 있는 항목에 대해서 본인부담률을 높여 건강보험을 적용하는 제도로 임상적 유용성, 비용·효과성, 사회적 요구도를 종합적으로 평가하여 50～80% 범위에서 본인부담률 결정

ㅇ “척수강내 약물주입펌프이식술”은 인체내에 약물주입 펌프장치를 삽입하여 척수강 내로 약물을 지속 주입함으로써 통증 및 강직을 조절하는 고비용·고난이도 시술로서 그간 환자가 비용을 전액 부담하였다.

- 통상의 치료로 효과를 기대할 수 없는 강직 및 통증 환자에서 삶의 질 향상을 기대할 수 있고 주로 장애인 등 취약계층이 사용한다는 점 등을 감안하여 본인부담률을 50%로 하여 선별급여로 전환하기로 하였다.

- 선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이며, 선별급여 적용시 환자 부담금은 1,599만원에서 782만원으로 줄어들게 된다.

ㅇ “뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)”과 “뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)”은 도파민 신경세포의 손상여부를 판정하는 검사이나, 치료 방법에 미치는 영향이 제한적인 점 등 임상적 활용도가 낮고 과용 우려가 예상되어 본인부담률을 80%로 하여 선별급여를 적용한다고 밝혔다.

- 선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이며,

- 환자 부담금(행위료 기준)은 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)의 경우 60만원에서 33만원으로, 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)의 경우 55만원에서 12만원으로 줄어든다.

□ 복지부는 금번 4대 중증질환 보장강화를 통해 약 3만 3천여명의 환자가 혜택을 받게 되며, 연간 약 112억원의 보험재정이 추가 소요될 것으로 밝혔다.

ㅇ 특히, 그간 비용효과성이 미흡하여 급여되지 못하여 환자 의료비 부담이 컸던 항목에 대해 선별급여를 적용함으로써

- 환자의 의료비 부담을 줄여줄 뿐만 아니라 보험청구 및 심사, 사후관리, 사용실태 모니터링 등을 통해 적정 사용 및 관리가 가능하게 되었다고 밝혔다.

ㅇ 아울러 선별급여 항목에 대해서는 주기적(3년)으로 재평가를 실시하여 본인부담율 등을 조정하거나 필수급여로의 전환여부를 검토하게 된다고 밝혔다.

참고	치과 임플란트 급여 비용 및 적용 사례

□ 치과임플란트 비용

구분	당초(비급여)	향후(급여)	비고
수가(1개당)	139만원~180만원 (관행수가, 의원급기준)	1,189천원 (의원급 기준)	행위수가(약1,013천원) + 치료재료(약 179천원)
본인부담(1개당)		596천원 (의원급 기준)	진찰료 포함

* 치료재료의 경우 가장 보편적으로 사용되는 고정체(SLA재질) 및 지대주(분리형의 직선형)를 합산한 가격(약 179천원) 기준으로 산출

□ 치과임플란트 재료

고정체(FIXTURE)	지대주(ABUTMENT)	보철(크라운)

○ 식립재료: 고정체(fixture), 지대주(abutment)

○ 보철(크라운): PFM(porcelain fused metal), 골드(gold), PFG(porcelain fused gold), 지르코니아(zirconia), 메탈(metal) 등